浸會沙田仁安爆事故　病人做錯電療割錯息肉

公私營醫療連環爆發事故。衞生署接獲今年首兩宗私家醫院需要呈報的醫療風險警示事件，兩宗均為錯誤為病人或其身體部位做手術或治療程序。其中浸會醫院一名鼻咽癌男病人接受電療時，竟被錯誤安排接受另一名鼻咽癌病人的電療計劃；沙田仁安醫院為中年女病人做手術切除外陰皮膚息肉，卻誤切左大腿息肉。該署已向兩間私院發出勸喻信，並會監察私院落實風險緩減措施。

浸會醫院今日(15日)表示，42歲患鼻咽癌的男病人今年1月6日在該院接受放射治療(電療)。治療前，該院放射治療師在電腦系統錯誤選取另一名鼻咽癌病人的治療檔案，電療期間始發現錯誤，隨即停止治療及通知主診醫生。至於兩名涉事病人的鼻咽癌病發位置、腫瘤大小有否不同，浸院表示未能補充，但強調經詳細計算放射劑量及評估病人臨床情況，主診醫生確定是次錯誤未有臨床影響，並向病人及其家屬作詳盡解釋。

浸院又指，院方事後已進行程序檢討及嚴格監察病人身份核實程序，避免同類事件再次發生。由於是次事件主要是涉事的放射治療師未有切實核對病人身份，該院已按既定人事程序作懲處。

衞生署認為，浸院職員沒有嚴格遵守醫院制訂的核對電療病人資料程序，違反《私家醫院、護養院及留產院實務守則》。即使主診醫生認為事件在臨床上對涉事病人不會構成問題，但衞生署亦要求該院審視有關人員的表現及作相應跟進。該署已就事件向該院發出勸喻信，並會監察該院落實風險緩減措施。

香港放射師學會主席黃柏良表示，核實病人身份是基本工作，各醫院核對方法或有不同。以公立醫院為例，放射治療師會親自查問病人姓名、身份證號碼等個人資料，亦會按病人條碼手帶及轉介信核實資料，確保資料完全脗合才電療。至於調亂電療計劃對病人的影響，需視乎病人腫瘤位置、體積及深度。

另一宗個案發生於沙田仁安醫院，衞生署表示，今年1月查閱一宗有關仁安醫院的投訴時，發現一宗未呈報的醫療事故，涉及一名49歲女病人去年12月5日接受子宮全切除、雙側卵巢及輸卵管切除，以及外陰皮膚息肉切除手術時，被誤切除位於左大腿的息肉，而非外陰皮膚息肉。該署隨即跟進，同時要求該院提交詳細報告。

該署審視資料後，同意事件屬人為錯誤，沒證據顯示醫院違反《醫院、護養院及留產院註冊條例》或《實務守則》。衞署認為該宗事件屬於守則內，私院須24小時內呈報的醫療風險事件，惟該院沒有按時呈報，沒遵守守則要求，故該署就事件發勸喻信。

仁安醫院表示，有關手術由非駐院醫生負責，術後該院醫護人員發現所割息肉位置與病人認知的位置不同，醫院立即通知該醫生。醫生與病人商討後決定即安排切除原先的皮膚息肉，病人術後已康復出院，健康不受影響。

私人執業婦產科專科醫生靳嘉仁表示，左大腿及外陰位置明顯有別，估計醫生與病人溝通出錯、外陰息肉體積細似皺摺不明顯，又或位置非常接近，如屬大腿內側，才會搞錯出事。他說，大部分外陰息肉屬良性，未必需切除，與癌症病變經常發炎腫脹的情況不同。

衞生署去年共接獲7宗私家醫院需要呈報的醫療風險警示事件，其中6宗為做手術或介入程序時，在病人體內遺留儀器或物料，另一宗為導致病人永久喪失功能的嚴重事件，無人死亡。