瑪嘉烈護士漏對全名 鄰床病翁被輸血險送命

20170406
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瑪嘉烈醫院發生輸錯血事件。(胡家豪攝)
瑪嘉烈醫院發生嚴重醫療失誤。內科一名年輕護士原定為患末期腎衰竭、O+型血的63歲男病人輸血,但事前無做足身份核對,更行錯鄰床到AB+血型的70歲男人前,問他是否「XXX」名字後,只見對方點頭便開始輸血,輸錯血5分鐘後,始由其他護士發現。醫生檢查該病人後證實情況穩定,涉事護士正在休假,院方將成立調查委員會跟進。立法會衞生服務界議員李國麟形容核對程序是「基本功」,事件屬人為失誤。
即將退休的九龍西醫院聯網總監暨瑪嘉烈醫院行政總監董秀英今晚(6日)現身交代事故來龍去脈,承認護士在輸血前核對病人身份有遺漏,對病人及家屬致以深切歉意。該名63歲、O+血型男病人患末期腎衰竭,需接受腹膜透析治療,今早因腹膜炎入住內科病房,該病人貧血故醫生安排輸血。
之後,一名資深護師及一名年資約2年的註冊護士核對病人資料後開始輸血,但2分鐘後輸液泵發出警示聲響,該名註冊護士發現鹽水輸注喉管內有約2厘米的氣泡,嘗試釋放氣泡但不成功,即時暫停輸血,當時血液未有輸送到病人體內。
該名註冊護士因要為其他病人派藥,遂由另一名年資約2年的註冊護士準備新喉管。不過,第二名註冊護士接手後,錯誤將喉管接駁至鄰床另一名70歲患腹膜炎男病人,但其血型為AB+。病人被錯誤輸血5分鐘後,首名註冊護士發現,即時停止輸血,估計當時輸入少於5毫升的O+型血液。醫生即時為輸錯血的病人檢查,維生指數正常,情況穩定。原先要輸血的男病人事後亦獲重新輸血,情況穩定。
該院內科及老人科部門主管羅振邦稱,第二名註冊護士無依足核對程序,只向毋須輸血的病人問「係咪乜先生?」,對方點頭就當確認對方身份。該院血液學顧問醫生黃立己指,輸錯血有機會導致病人死亡,今次事件「純屬幸運」,因AB+型血人士可接受A型、B型、O型及AB型血液。
董秀英指,事件發生後已呈報給醫管局總辦事處,院方將成立小組調查,料6至8周完成。院方再三提醒有關部門加強監察及提醒前線員工核對病人身份,將向年資淺的護士提供額外1個月輸血程序培訓,以及要求帶教加強督導,避免同類事件發生。
李國麟形容護士為病人輸血前核對身份是「基本功」,涉事的護士並非學護,「學校、醫院一定有教點樣核對,唔應該出錯或做漏」。他相信事件與年資、工作量無關,純屬個人失誤。