醫局卓健系統有別 調亂病人造影報告5年7宗

20170816
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博愛醫院醫生發現,卓健診斷及放射中心(圖)的電子病歷造影報告調亂。(卓健網頁)
醫管局爆出電子病歷造影診斷報告檔案混淆事件。醫院管理局發言人今日(16日)公布,總辦事處於7月20日接獲博愛醫院通報,醫生在當日檢視一名病人的電子病歷時,發現其中一份造影報告屬於另一名病人。醫管局覆核時發現,自2012年至今年7月,另有6份造影診斷報告出現同樣情況。
就今次事件,醫管局調查發現2名病人曾於去年12月參加公私營合作計劃,同日在卓健診斷及放射中心(佐敦)接受造影診斷服務,兩人的造影診斷報告獲系統編配相同檔案紀錄編號。其後,診斷報告連同可識別病人身份的資料編配成電子檔案,透過「造影影像分享先導計劃」經電子平台傳送及上載至醫管局的電子病歷系統。
初步調查顯示,卓健診斷及放射中心(佐敦)的造影系統每次在重新啟動後,均會將非作識別用途的造影診斷報告編號重設及重覆使用。由於雙方系統有別,在醫管局的電子病歷系統抽取並儲存有關電子檔案中的造影診斷報告時,會將較後上載至系統的報告檔案,取代早前已載入於系統內並擁有相同編號的報告檔案。因此首名獲載入報告檔案的病人病歷紀錄出現混淆情況。
為安全起見,醫生再次檢視首名病人的臨床紀錄,包括電子病歷系統內的造影影像及其他檢查報告等,確定均屬該病人,病人亦已獲得適切治療。醫管局亦已立即跟進,更正該份儲存在病人病歷內的造影報告檔案。
醫管局又覆核所有由卓健診斷及放射中心(佐敦)上載的電子檔案內的造影診斷報告及影像,發現自2012年至今年7月,另有6份造影診斷報告出現同樣情況。醫管局已再次覆檢有關病人的臨床治療計劃,確定所有病人的治療恰當。另外,卓健醫療已重新提供相關病人報告檔案,更正醫管局電子病歷系統內紀錄,並已於7月31日調整有關資訊系統,加強與醫管局系統的兼容性。
卓健醫療表示關注事件,並積極跟進及檢視現有程序,強調造影診報告的檔案紀錄編號並非用作識別病人用途,又指雙方系統有別,醫管局的電子病歷系統在抽取並儲存有關電子分享檔案中的造影診斷報告時,會將較上載至系統的造影診斷報告,取代早前已載入並擁有相同編號的報告,以致出現病歷紀錄混淆。