青山醫護睇漏病人血糖指數 死者被裁死於不幸

20180112
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死因庭裁定尹耀明死於不幸。(資料圖片)
青山醫院醫護人員在2014年時聲稱對男病人的血糖讀數急升「睇漏眼」,令病人在10天後疑因糖尿併發症致死。死因研訊今(12日)繼續,死因裁判官已向陪審團引導完畢,4女1男組成的陪審團經退庭商議逾一小時後,一致裁定死者尹耀明死於不幸。
陪審團接納導致死者致死的原因為「糖尿病酮症酸中毒」,與他於2013年10月至2014年3月期間服用藥物「可致律」有關。陪審團又向青山醫院提出4項建議,包括若病人報告顯示的數值有特別並已標明提示要留意,醫生須在標明提示旁邊加簽;院方須檢討處方「可致律」的藥後評估方法,包括跟從國際指引,定期安排抽驗血糖及血脂;當院方安排病人加藥或減藥時,須通知病人家屬或監護人,並須派發藥物小冊子;若院方曾對病人急救,須將急救過程告知家屬。
死者母親聽取裁決期間落淚。裁判官作結時表示,對死者父母痛失兒子感到非常難過,雖然醫護人員的解釋家屬表示不能接受,但冀相類事件不會再發生,因「始終係一條人命嚟」。
死因裁判官高偉雄今較早前引導陪審團考慮證供時指,證供顯示青山醫院負責死者尹耀明個案的一名主診女醫生和兩名男護士,都未能解釋為何會對驗血報告的血糖指數「睇漏眼」,裁判官指報告上的其他參考讀數如膽固醇等,若落入不正常範圍,報告會以英文字母標示,提醒醫護注意,惟當時血糖指數則未有相關警示。裁判官指「睇漏眼」可能因醫護太倚賴警示所致,不過院方現已作出改善,為血糖指數加上相關警示。
裁判官指出,若陪審團接納死者本來未有患致命疾病,但因接受藥物「可致律」治療其他病,最終導致去世,應裁定死者死於不幸。倘若死者入院後因進食問題而患上致命疾病,而與「可致律」無關,縱使醫護人員沒有監察或跟進其糖尿問題,應裁定死者死於自然。若陪審團接納法醫在解剖報告所指,不能確定致死原因是「糖尿病酮症酸中毒」還是吸入性肺炎,應裁定死因存疑。