小予恩事故報告指醫護經驗不足　過分依賴儀器

患先天性膽管閉塞的一歲女嬰小予恩，手術後因心跳停頓未獲及時急救致腦部受損，自去年12月留醫瑪麗醫院至今已逾3個月。瑪麗醫院邀請兒科及心肺復甦專家檢視有關照顧過程。有關調查已經完成，瑪麗醫院今日(19日)向家長解釋報告內容後，並公開調查報告的重點。

報告指病人入住小兒外科病房後1小時情況突然轉差，雖然醫護人員已作出應對安排，小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

小組在調查期間分別與有關醫護人員及家長會面，翻查醫療紀錄，檢視病房管理情況，並模擬當日的事發經過。小組知悉醫護團隊曾於術前為病人預留兒童深切治療部床位，而其後基於臨床考慮決定在手術後由小兒外科病房接收病人。

就有關決定，小組諮詢了本地及海外專家意見，認為以病人當時的臨床情況，並非必須接受深切治療。有關決定已同時考慮收症病房在術後護理的紀錄和經驗，小組認為有關安排可以接受，並無偏離國際慣常做法，然而小組指出，醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因，但排除了以下可能性，包括：藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。

醫院全面接納小組的報告，將會按其建議落實改善措施，包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排，並會按既定人事程序跟進個案。調查小組已經向病人家屬解釋報告內容，醫院對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉，院方會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助，並會盡力為病人提供適切治療。