港怡癌病人被重複打針 院方事隔5天始通報

20180417
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港怡醫院發生打錯針醫療事故。(資料圖片)
屬香港大學醫學院教學醫院的港怡醫院發生打錯針醫療事故,該院為1名癌症病人注射用以減輕化療副作用的白血球生長素,卻錯誤多打1針,令注射劑量多1倍,幸病人未有受影響,情況穩定。不過,根據衞生署規定,私家醫院需要於事發後24小時內向衞生署呈報嚴重醫療事件指定類別的事件,港怡醫院事隔5天才向衞生署報告,有「遲報」之嫌。港怡醫院指已向病人家屬解釋,該院亦會調查事件。
港怡醫院於本月11日安排1名癌症男病人注射1次白血球生長素,但護士連打2次生長素。該院經查詢下承認事件,指生長素用作減低化療副作用,病人沒有受到有害影響。該院指,院方有1套公開及有效的事件通報機制,確保事件發生後迅速處理。事發後同日下午,該院管理層已即時知悉事件,主診醫生亦向病人家屬解釋事件,並引述病人家屬稱對事件表示理解,病人一直情況穩定。該院指會吸取經驗,避免再有同類事件發生,並會調查事件,包括研究相關改善方案。
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指,癌症患者接受化療時,化療藥物會影響骨髓生長白血球,令免疫力減弱,醫生會在化療前、後,皮下注射白血球生長素到病人體內,刺激白血球增生及增強免疫力。他指出,若注射過量白血球生長素,例如多一倍劑量,一般病人反應不會太大,但會明顯感到作嘔、頭暈、血壓上升,手腳有點水腫。不過,若長期獲處方高劑量生長素,嚴重可致影響腎功能、器官缺血或中風。
有腫瘤科醫生指,每次為私院病人處方藥物時,都會列明劑量、注射時間及次數,有關資料會傳真到藥劑部,再由藥劑師核對,確定無誤才發送藥物到病房,由護士負責分派藥物。護士亦會在處方前三核五對,若做漏招,便顯示行政把關情況不理想。
衞生署表示,本月17日接獲港怡醫院呈報1宗重要風險事件,涉及1名男病人接受過量藥物。據悉,港怡醫院將事件通報為「可導致死亡或永久受損或具重大公共衞生風險的錯誤處方藥物」的重要風險事件。按衞生署規定,私院須於24小時內通報。衞生署指,收到通知後隨即跟進,要求該院4周內提交詳細報告。