公院護士誤當男嬰重40公斤　醫生照打過量嗎啡

據醫院管理局新一期《風險通報》，公立醫院去年第4季錄得29宗重要風險事件，涉及27宗涉及藥物錯誤及2宗錯誤辨識病人身份或資料。其中一名8日大的新生男嬰接受心臟手術後，被誤當作為體重達40公斤病人而注射超出所需用量逾10倍的嗎啡。

該新生男嬰體重為3.28公斤，手術後留醫深切治療部，病房護士處理病人資料時，誤將新生嬰體重當作超過40公斤，惟醫生未有察覺不妥，按照錯誤的體重資料為男嬰處方嗎啡。據一般體重2至5公斤的新生嬰標準，嗎啡用量應為10至40mcg/kg/hr，醫生向該男嬰處方嗎啡水平達122mcg/kg/hr。男嬰最後以解毒藥物救治，停止注射嗎啡及麻醉劑，男嬰於出生後23日出院。

《通報》指，上述事件由職員不熟悉嗎啡劑量等人為疏忽所致，電腦提示系統未能有效提防職員選取錯誤資料。

另外，醫務人員已知一名病人對止痛藥Dologesic有藥物敏感，但病人留醫期間因頭痛獲處方含Dologesic成分的撲熱息痛Paracetamol，病人服用後出現紅疹等病徵，由醫院藥房職員向病房職員揭發事件，病人接受治療後已消退敏感徵狀。