伊院爆醫療失誤 轉送危殆病人未駁氧氣最終不治

20181001
東網電視
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伊利沙伯醫院公布一宗病人轉送病房期間氧氣供應事件,有關病人昨死亡。
伊利沙伯醫院爆出醫療事故,有醫護人員上月28日將一名危殆病人轉送往深切治療部時,以膠囊復甦器以人手方式輔助病人呼吸,病人心臟一度停頓,其後始發現膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人延至昨天(30日)不治。
一名有長期病患男子在上月27日因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,醫護人員在28日早上為病人插喉並接駁呼吸機以協助病人呼吸。但病人同日下午情況進一步轉差,出現敗血性休克、血含氧量持續下降的情況。醫護人員為病人處方高劑量強心藥,並調高呼吸機對病人的呼吸支援,惟病人情況未有好轉。
同日晚上約10時許,病人進一步惡化,情況非常危殆,醫護人員遂即時轉送病人往深切治療部。運送病人期間,醫護人員使用膠囊復甦器,以人手方式輔助病人呼吸,期間醫護人員一直監察病人維生指數。
  
病人於2分鐘後送抵深切治療部,醫護人員繼續監察病人脈搏,並即時為病人重新接駁上呼吸機,病人於5分鐘後突然心跳停頓,醫護人員立即施行急救,病人其後恢復心跳。醫護人員其後發現運送病人期間使用的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,已即時與家屬會面解釋事件,並向院方通報。病人延至於9月30日早上死亡,院方已將個案交死因裁判官跟進。
伊院指,對病人離世感到十分難過,並向死者家屬致以深切慰問,已就事件與病人家屬於今日再次會面詳細交代及致歉,醫院會繼續與家屬保持緊密溝通,提供所需要的協助。院方已透過醫院管理局早期事故通報系​統向醫管局總辦事處呈報事件,並會成立小組深入調查以避免同類事件再次發生,預計在8周內完成調查。
香港危重病學會前主席殷榮華醫生表示,病人情況本身已非常嚴重,轉送期間無接駁氧氣樽攝入氧氣,對病情一定會造成影響,但兩分鐘用環境空氣是否致命關鍵,他認為仍要視乎醫護轉送期間有沒有監察病人的血氧情況,故需要進一步調查才可下結論。他說,環境空氣的氧氣含量為21%,而氧氣樽的純氧是100%,通常病人須要50%以上濃度的氧氣,才需要轉送深切治療部跟進。他認同膠囊復甦器是常用的急救工具,無接駁氧氣樽是低級錯誤,但相信是情況太危急時「忙中有錯」。