照腸鏡變直腸穿窿　調查指導管兩接口同色及工作忙所致

東區醫院去年爆醫療事故，一名86歲女病人於該院進行電腦掃描大腸鏡檢查，檢查前需在大腸內注入氣體，並在肛門位置放入注水氣球防止腸內氣體漏出。惟病人其後出現氣腹，懷疑醫護人員錯誤將氣體注入氣球並爆破，導致病人直腸穿孔，需緊急開腹進行直腸修補手術搶救。東區醫院今(15日)公布事件的調查結果，指由於導管的兩個接口顏色相同，加上工作繁忙，或令放射科醫生混淆而在錯誤的接口注入空氣。

調查委員會指，醫護人員使用了「二氧化碳注入器」商用組件中的導管，用作注入空氣的直腸導管，有關導管有兩個接口，該兩個接口分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用，由於兩個接口均為藍色，有可能令放射科醫生混淆，將空氣錯誤注入連接球囊的接口。此外，事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢，工作環境繁忙或分散了醫生的注意力，導致在錯誤的接口注入空氣。

委員會建議，切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管，員工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引使用相關器材；部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口。

東區醫院已接納委員會的調查結果及建議，並已將調查報告呈交醫院管理局總辦事處，同時醫院已向病人家屬解釋調查報告的結果，並再次就事件致歉。