醫療分析儀失靈診斷結果恐出錯 127個樣本或要重驗

20190623
東網電視
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公院實驗室分析儀器軟件程式出現問題,逾百個樣本或要重驗。
醫院管理局又爆事故,醫管局今(23日)主動公布一宗實驗室分析儀器軟件程式出現問題的事件,本月18日接獲Abbott Laboratories Ltd通知,指一個實驗室分析儀器(Alinity ci-series System)的軟件程式出現問題。當有關儀器於特定情況下暫停並重新啟動,軟件程式有機會導致病人樣本分析結果出錯。醫管局現時共有13部Alinity ci-series分析儀器,分別於威爾斯親王醫院、瑪嘉烈醫院及屯門醫院使用。
醫管局表示,有關儀器由去年6月起陸續於醫院開始使用,儀器供應商工程人員及相關醫院已完成檢視儀器於上述時段的系統紀錄及檢測程序。經檢視後威爾斯親王醫院未有檢測樣本受事件影響。至於瑪嘉烈醫院,涉及事件的有102個樣本測試,主要為肝炎及愛滋病毒血清測試。當中67個樣本測試結果確認並無問題,另外涉及22名病人的35個樣本測試,則要進一步檢視是否需要重新進行檢測。醫院指會聯絡相關病人跟進情況。
至於屯門醫院,則需要進一步檢視涉及86名病人,共92個用作癌症指數或其他分析的樣本測試,以確定重新檢測的需要。醫生正檢視涉及的樣本測試,並會聯絡有關病人跟進。醫管局又說,現時所有醫院已按供應商的建議,採取合適的儀器使用程序步驟,避免出現問題,直至供應商更新相關軟件程式。醫管局已將事件通報衞生署。
醫管局總感染控制主任賴偉文表示,目前尚未知道儀器出錯所導致的分析結果誤差範圍有多大,但根據部分重新檢視的樣本,顯示其化驗結果與之前相同,相信出現嚴重診斷誤差的可能性低。他又說,有關的測試只屬篩查,還會有其他驗血的診斷輔助。不過,他承認若儀器分析出錯而導致病人驗血結果變成「假陰性」,的確會影響治療時機,但最早出事的樣本是今年5月,相信對治療延誤影響不大。
衞生署回覆表示,已聯絡本地代理商了解情況並將此安全警示通報醫院管理局、私家醫院、化驗所及相關醫療機構。有關儀器產品主要用於臨床化學及免疫檢測,根據本地代理商所提供的資料,產品曾分銷到公立、私家醫院及化驗所,本地代理商已聯絡受影響的醫療機構以作跟進。該署暫時沒有接獲有關產品的不良事故報告。