未跟標準做法拔喉致病人死亡 瑪麗男護釘牌5個月

20191003
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何諾晞涉進行拔喉程序時沒有跟隨安全指引。(戴碧怡攝)
83歲男病人祁枝於2016年5月27日於瑪麗醫院深切治療部留醫期間,被護士錯誤拔喉,病人最終死亡。護士管理局今(3日)召開聆訊,負責拔喉程序的公立醫院註冊護士何諾晞,被控沒有跟隨安全做法進行拔喉程序以及不恰當作出專業判斷。護管局考慮案情及被告求情後,決定判停牌5個月。護管局主席羅鳳儀形容案件性質嚴重,希望該宗個案可警惕同業,要跟隨標準辦事。
何於庭上向家屬、醫院管理層等人多次鞠躬道歉,但死者兒子及媳婦批評被告為求情「做show」,而雖然醫院當年主動公布事件,但他們認為整個過程中仍充分顯示瑪麗醫院的「隱瞞文化」,促新上任的醫管局行政總裁高拔陞正視問題。
案情指,事主因急性心臟病留醫瑪麗醫院深切治療部,醫生在他的頸部開口插導管,以便注入強心針及洗血。事主病情改善,被告何諾晞拔除導管時,錯誤讓病人坐着,而非「腳高頭低」的正確姿勢,病人短時間內空氣入血,於5月30日死亡。
何諾晞被控兩項指控,包括沒有在執行實務過程中確保個人安全,即未有根據拔除中央靜脈導管的標準做法,為病人移除三腔血液透析導管,從而增加空氣栓塞風險。另指控被告未能對個別有關護理的判斷及行動負責。
被告承認全部控罪,並不答辯。他在求情時指,2012年7月成為註冊護士後,翌年10月加入瑪麗醫院深切治療部。事發後他亦無放棄專業進修碩士課程,接受中央靜脈導管拔除考驗亦被評合格,過往無接獲任何病人投訴。
被告又稱當時有為病人的護理着想,留意到病人有掙扎情況,擔心病人躺在床上再掙扎有危險,便為病人坐着拔喉,惜鑄成大錯。數名教授、同窗、部門主管撰寫求情信指何勤奮,熱心服務病人。