龍七公:波音737空難 考驗危機處理-陸頌雄 立法會議員

20190316
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埃塞俄比亞航空波音737 MAX 8客機日前的空難,造成一百五十七人罹難,駭人聽聞的是同一款型號的客機在短短五個月內發生兩次空難,都是波音最新型的客機,都發生在起飛數分鐘的階段,可見情況非比尋常。
面對接連兩次的空難,連日來世界多個國家及地區包括中國、香港、英國、歐盟、澳洲、新加坡,最後連美國本身,已陸續禁飛波音737 MAX 8客機或禁止該機種通過其空域。航空事故對乘客及機組成員帶來極高的生命威脅,因此任何情況下航空安全也是最重要的原則,任何風險也是不能容忍的。
去年十月第一次發生737 MAX 8(印尼獅子航空)空難後,波音為甚麼沒有做好補救措施,防止同類意外發生?當時相關調查報告已指出,737 MAX與過去波音客機十分不同,是利用電子信號操作的飛機,其機動特性增強系統MCAS,設計原意是防止飛機迎角太大導致失速。在這次意外中,機師在起飛不久後,由於系統誤判飛行姿勢,強行把機頭朝下,機師與飛機的電腦自動操作「搏鬥」,最終「人機互鬥」至飛機失去控制,機毀人亡。據《達拉斯晨報》報道,美國聯邦政府的資料庫中,有至少五份有關波音737 MAX的機師報告,指出飛行軟件出現不同的異常狀況,出現與獅航空難類似的情況。
筆者認為,埃塞俄比亞空難的間接成因之一,是關乎波音公司和美國聯邦航空局(FAA)表現出的傲慢疏忽態度。他們並沒有將安全放在首位,決策過程中可能存在商業甚至政治考慮,對風險的存在抱有僥倖心理。不知道是否人們習慣性地對美國產品、美國制度太有信心之故,去年十月獅航空難並未引起大眾高度的關注。但本月十日的埃塞俄比亞空難後,中國就在翌日果斷地下令停飛波音737 MAX系列,起初坊間還有些政治陰謀論的聲音,指中國政府藉機打擊美國,以作貿易戰的籌碼,甚至是報復FAA遲遲未批出中國製C919的通航證。
其實中國是波音737 MAX最大用家,九十六架佔全球現役總數近三成,停飛對航空公司經濟上同樣帶來損失,為甚麼中國可以做到是最早發出停飛令,而美國及波音公司在安全問題上卻進退失據,背後的因素可堪細味。事實上,當時FAA仍聲稱沒有足夠證據證明空難與飛機的設計有關,需要有更多詳細調查,到三月十四日美國才宣布停飛737 MAX。弔詭的是,波音本已安排於一月更新飛行軟件,但後來又沒有解釋原因地推遲至四月,這是否說明波音明知飛行軟件存在一定的設計缺陷和風險,仍打算「低調處理」,隱瞞相關風險?
經典的風險管理理論「梅菲定律」指出,任何一件事,只要有大過零的機率,都會有機會發生並帶來最大的損失。今次空難造成逾百人罹難,當中有八名中國公民,包括一名港人曾成毅,他就讀於中大時已投身公益事業,到過不少發展中國家做義工,畢業後加入非牟利組織宣明會,到內地貧困地區扶貧,一做就是三年,他希望用行動改變世界。這次他到非洲參與聯合國環境規劃的工作,怎料遇上空難,天妒英才,實在令人惋惜。