保聯:醫保索償手續宜簡化 與醫療界加強合作

2024年01月29日 08:10
東網電視
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香港保險業聯會行政總監劉佩玲
疫後港人愈來愈關注自身醫療保障,截至去年首9個月,香港保險業醫療相關的淨保費達111.04億港元,較疫前2019年同期的95.52億元增加16.25%。與此同時,險企已承付申索淨額於同期飆升25.19%至逾79億元,反映近年醫療開支攀升。香港保險業聯會行政總監劉佩玲稱,每年保險界在醫保上的賠償金額近百億元,實際上有爭拗的個案僅佔少數;未來計劃與醫療業界有更多的合作,例如進一步簡化索償手續,以方便客人痊愈後盡快取得賠償。
劉佩玲在接受東網專訪時表示,目前保聯內部正進行統一病症名稱的計劃,透過使用世界衞生組織的標準,以方便業界進行數據收集及統計,在產品定價、理賠批核時做到更精準,同時有利客人更便捷取得賠償。她透露,目前正與醫學界商討,希望全港使用同等用語及數據,以方便雙方的溝通。
部分險企近年亦採用「預先批核」的賠付計劃,例如客戶在險企合作的醫療機構就診則可有「免找數」待遇。她認為,計劃有助客人更容易於名單中尋找合適的專科醫生,批核後也不用理會付款或賠償的安排,可放心治病;對險企而言,合作夥伴的醫生通常會建議使用公司認可的醫療方法,某程度上有利風險控制。
她指,根據國際經驗,平均每100元的醫保賠償中,約有10至15元涉及欺詐成分,保聯近年建立一個全自動防詐騙偵測系統,透過人工智能(AI)技術助業界篩查懷疑欺詐的申索並啟動調查,同時確保真實申索繼續獲得及時的處理和支付。私隱問題方面,她笑指「雖然系統由保聯負責,但我也無法取得數據」。
去年底有保險公司將本地醫療機構一度列入「非認可供應商名單」引起醫學界不滿,劉指不會評論個別公司的行為;相信公司會根據自身對的保單定義、條款、理賠守則等處理理賠工作。保險業監管局回應本報查詢時稱,險企在採取措施防範欺詐申索時,應取得適當平衡,確保真實申索獲公平及適時處理。
劉佩玲指,問題除了反映本地醫療通脹十分嚴重,每年平均有一成的增幅;近年在部分索償個案發現,有醫美中心或痛症中心在索賠時,從中加入不少非醫療需要的項目,要求保險公司作出賠償,但最後發現當中混入美容療程或健身課程等。她直言,所以保險公司在理賠時的主要考量,就是項目有沒有真正的醫療需要。
自願醫保計劃於2019年推出,據最新公開資料顯示,2022年有超過一半的自願醫保受保人為40歲以下,有三分之一更少於30歲。劉認為,退稅優惠對年輕人為一大的吸引力,亦有助減低對公營醫院的依賴。同時,年輕人購保能有助減輕自願醫保「風險池」的負擔;若計劃中大多為老年人,賠償愈來愈高會導致保費飆升的惡性循環。
自願醫保價差不限虛保公司
消委會上月發表最新調查,發現虛擬保險公司的自願醫保標準計劃,在同一年齡段保費相差逾七成之多。香港保險業聯會行政總監劉佩玲表示,價格差距並非只出現在虛保公司,一般險企亦有相關情況,主要是自願醫保設計之初,不同險企在標準計劃的受保項目中,仍有一成調整空間進行「創作」;當中的差異主要體現在現金保障或身亡賠償方面,因此保費仍有差距。
她指,香港共有百多間保險公司,自然要百貨應百客,作為普通市民則要貨比三家,善用網上平台或自願醫保辦公室的網站進行不同產品的比較。除了最低門檻的標準計劃外,同時要比較額外的靈活計劃,尤其是自身對醫保的需求,及計劃的條款細則,例如「住院及膳食費用」的賠償額能否全數覆蓋家中附近的醫院。
上月,財經事務及庫務局局長許正宇表示,深圳南沙及前海設立保險售後服務中心的籌備工作已進入最後階段。她指,目前保聯正代表業界進行一些前期的準備工作,包括商討技術細節,例如兩地數據互通的問題,但具體落實時間仍待中央批准。
近年來港購保的內地居民不斷增長,加上有不少港人北上生活,服務中心的成立有助他們更方便得到售後服務。她透露,保聯計劃成立一間專為平台對接的機構,協調不同險企,初步計劃能在一個平台上,為購買不同產品的人士在內地提供服務。