保聯：醫保索償手續宜簡化　與醫療界加強合作

疫後港人愈來愈關注自身醫療保障，截至去年首9個月，香港保險業醫療相關的淨保費達111.04億港元，較疫前2019年同期的95.52億元增加16.25%。與此同時，險企已承付申索淨額於同期飆升25.19%至逾79億元，反映近年醫療開支攀升。香港保險業聯會行政總監劉佩玲稱，每年保險界在醫保上的賠償金額近百億元，實際上有爭拗的個案僅佔少數；未來計劃與醫療業界有更多的合作，例如進一步簡化索償手續，以方便客人痊愈後盡快取得賠償。

劉佩玲在接受東網專訪時表示，目前保聯內部正進行統一病症名稱的計劃，透過使用世界衞生組織的標準，以方便業界進行數據收集及統計，在產品定價、理賠批核時做到更精準，同時有利客人更便捷取得賠償。她透露，目前正與醫學界商討，希望全港使用同等用語及數據，以方便雙方的溝通。

部分險企近年亦採用「預先批核」的賠付計劃，例如客戶在險企合作的醫療機構就診則可有「免找數」待遇。她認為，計劃有助客人更容易於名單中尋找合適的專科醫生，批核後也不用理會付款或賠償的安排，可放心治病；對險企而言，合作夥伴的醫生通常會建議使用公司認可的醫療方法，某程度上有利風險控制。

她指，根據國際經驗，平均每100元的醫保賠償中，約有10至15元涉及欺詐成分，保聯近年建立一個全自動防詐騙偵測系統，透過人工智能(AI)技術助業界篩查懷疑欺詐的申索並啟動調查，同時確保真實申索繼續獲得及時的處理和支付。私隱問題方面，她笑指「雖然系統由保聯負責，但我也無法取得數據」。

去年底有保險公司將本地醫療機構一度列入「非認可供應商名單」引起醫學界不滿，劉指不會評論個別公司的行為；相信公司會根據自身對的保單定義、條款、理賠守則等處理理賠工作。保險業監管局回應本報查詢時稱，險企在採取措施防範欺詐申索時，應取得適當平衡，確保真實申索獲公平及適時處理。

劉佩玲指，問題除了反映本地醫療通脹十分嚴重，每年平均有一成的增幅；近年在部分索償個案發現，有醫美中心或痛症中心在索賠時，從中加入不少非醫療需要的項目，要求保險公司作出賠償，但最後發現當中混入美容療程或健身課程等。她直言，所以保險公司在理賠時的主要考量，就是項目有沒有真正的醫療需要。

自願醫保計劃於2019年推出，據最新公開資料顯示，2022年有超過一半的自願醫保受保人為40歲以下，有三分之一更少於30歲。劉認為，退稅優惠對年輕人為一大的吸引力，亦有助減低對公營醫院的依賴。同時，年輕人購保能有助減輕自願醫保「風險池」的負擔；若計劃中大多為老年人，賠償愈來愈高會導致保費飆升的惡性循環。

自願醫保價差不限虛保公司

消委會上月發表最新調查，發現虛擬保險公司的自願醫保標準計劃，在同一年齡段保費相差逾七成之多。香港保險業聯會行政總監劉佩玲表示，價格差距並非只出現在虛保公司，一般險企亦有相關情況，主要是自願醫保設計之初，不同險企在標準計劃的受保項目中，仍有一成調整空間進行「創作」；當中的差異主要體現在現金保障或身亡賠償方面，因此保費仍有差距。

她指，香港共有百多間保險公司，自然要百貨應百客，作為普通市民則要貨比三家，善用網上平台或自願醫保辦公室的網站進行不同產品的比較。除了最低門檻的標準計劃外，同時要比較額外的靈活計劃，尤其是自身對醫保的需求，及計劃的條款細則，例如「住院及膳食費用」的賠償額能否全數覆蓋家中附近的醫院。

上月，財經事務及庫務局局長許正宇表示，深圳南沙及前海設立保險售後服務中心的籌備工作已進入最後階段。她指，目前保聯正代表業界進行一些前期的準備工作，包括商討技術細節，例如兩地數據互通的問題，但具體落實時間仍待中央批准。

近年來港購保的內地居民不斷增長，加上有不少港人北上生活，服務中心的成立有助他們更方便得到售後服務。她透露，保聯計劃成立一間專為平台對接的機構，協調不同險企，初步計劃能在一個平台上，為購買不同產品的人士在內地提供服務。