北區醫院學護輸多27倍嗎啡　病人5小時後亡

北區醫院發生嚴重醫療事故，一名女護士學生為八旬末期皮膚癌女病人更換鹽水營養液時，「搞錯」控制輸注量的儀器掣，誤將嗎啡劑量的輸送速度調校至與鹽水輸送速度相同，病人一小時內被輸入多27倍嗎啡。病房護士得悉事件後立即通知醫生及病人家屬，並密切監察病人情況，但女病人在事發後5小時離世。北區醫院將個案轉交死因庭跟進，該院就事件成立調查委員會，8周內完成報告，提交醫院管理局總部。

該名84歲女病人患有末期黑色素瘤(其中一種皮膚癌)，於本月18日因腹痛到大埔那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房留醫。當時X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，病情危殆，家人同意病人接受紓緩治療。

北區醫院外科病房醫生為女病人安排輸注營養液，補充水分及營養。但女病人出現劇痛，醫生於是再處方每小時3.3毫升，相等於1毫克嗎啡含量的輸注液為病人止痛。同日下午，病房護士發現鹽水營養液用完，安排一名學護協助更換。豈料學護將新混合液樽掛上輸液架後，要調校輸注分量時，擺烏龍調校旁邊的嗎啡輸注劑量調校儀器，結果將嗎啡劑量調校成鹽水劑量輸入，變成每小時輸入83毫升，相等於28毫克嗎啡。

一小時後，嗎啡輸注液用完，儀器發出提示聲。病房護士檢查後驚覺輸錯分量，立即通知主診醫生及病人家屬。院方表示，事發後病人血壓偏低，呼吸為每分鐘13次，血氧飽和度維持95%以上正常水平，惟5小時後離世。

據悉，該名女學護正就讀二年級，事發後已暫停實習。北區醫院表示，事後已立即安排接見家屬解釋事件及致歉。該院透過「早期事故通報系統」向醫管局總部匯報，並成立調查委員會徹查事件。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，末期癌症病人最多可一小時輸入30毫克嗎啡，28毫克不算超標，病人的心跳及呼吸指數亦於事發後正常，估計不受嗎啡劑量影響。不過，他認為事件屬明顯人為錯失，嗎啡屬高警覺性藥物，應由護士指導下使用。

身兼香港痛症學會前會長的麻醉科專科醫生黃河山指事故罕見，輸送鹽水營養液及嗎啡的泵，外觀明顯不同，有經驗的護士應留意到有分別；控制嗎啡輸注液的儀器有保險掣，不易打開。