醫保諗縮數賠細不賠大　病人兩做眼手術失預算

醫生認為病人有「必要」接受的醫療項目，保險公司未必認同，病人醫療開支隨時大失預算，此類醫學界與保險業界的「分歧」愈來愈多。香港醫學會指出，有眼科醫生為病人同時進行視網膜手術及白內障手術，但保險公司「賠細不賠大」，只賠償等級較低的白內障手術費用，令病人較原先預算支付更多費用。病人與保險公司拉鋸一個月，接獲傳媒查詢後，保險公司突然肯賠視網膜手術開支約三萬港元。

該名六十三歲女病人九月中向醫學會會董、眼科專科醫生羅智峯求醫。羅表示，當時她的左眼視網膜黃斑點穿孔，視力僅餘一成，急需做手術修補視網膜。羅指出，五十歲以上病人接受視網膜手術後，有八成機會於兩年內晶體霧化，導致白內障，因此眼科醫生一般為此類病人同時摘除晶體，避免日後病人出現白內障時再捱刀。

女病人投保富衛香港的「暖懷醫療保障計劃」，視網膜手術屬「等級四」，賠償上限三萬八千港元；摘除晶體的白內障手術屬「等級三」，賠償上限為二萬二千港元。女病人提交申索後，保險公司表示只賠償「等級三」費用，結果病人可獲得賠償額低於預期。羅智峯說，以往有病人接受同類手術，保險公司分開兩項手術計算，等級較高的手術賠足，等級較低的手術賠一半，形容今次情況難以理解。

富衛香港上周三回覆東網，指一直與該客戶緊密聯絡及跟進其醫療保險個案，包括索取進一步資料核實理據，並根據保單權益作出相應賠償。當晚病人接獲富衛通知，將獲賠償等級四手術，加等級三手術費用的一半，比原先多約三萬港元。

羅智峯質疑，保險公司無解釋賠償準則，病人要花時間追問醫生及提交更多文件，甚至經傳媒查詢才追到賠償。若該名病人怕麻煩沒有跟進，白白得不到充足保障。醫學會將收集更多同類個案，或交給立法會議員跟進。

保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷表示，難以評論個別個案。保單一般會列明，病人同時進行兩個手術程序會如何賠償，「有保單會寫明切一刀就只當一個手術；抑或根據手術情況計兩個手術，又會講明賠大手術定細手術。」保單亦會註明不保事項，提醒投保人留意。保險業監管局表示，不評論個別個案，但強調保單是投保人與保險公司之間的私人合約，雙方均須遵守。