伊院肛門導管誤插陰道 老婦被迫切輸卵管保命

20180729
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伊先生(左)稱導管插入後,母親曾表示劇痛。(高嘉業攝)

伊利沙伯醫院爆出醫療事故,現年80歲老婦進行大腸造影檢查期間,放射師竟誤將肛門導管插入陰道,造成兩處各長3至5厘米傷口!家屬發現病人排尿帶血始揭發事件,最終女病人需切除輸卵管,並於手術切口縫18針。家屬怒斥肇事後院方未有即時承認錯誤,更拖延逾3小時始為病人施行緊急搶救,又引述醫生指出,造影檢查顯影劑一旦經陰道滲入腹腔或血管,嚴重可短時間內致命。

伊院今日(29日)回覆東網查詢時確認事件,事後已立即加強造影檢查的覆核及確認程序,避免同類事件再次發生。該院就事件向病人及其家屬致歉,並已透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處呈報事件,會深入調查事件成因。

80歲的劉綺琼去年發現有心血管栓塞而需進行「通波仔」手術,一直在伊院接受治療。由於她可能需進行心臟介入程序和服用薄血藥,醫生遂安排病人於7月4日進行大腸鋇劑灌腸造影檢查,以確定大腸有沒有不正常情況,再確定下一步治療方案。病人的兒子伊先生稱,當插入導管後,媽媽曾表示劇痛,並向放射技師反映,惟對方稱鋇劑尚未注入,毋須緊張。最後媽媽的陰道突然大量出血,醫生進行緊急檢查,始發現病人的陰道嚴重受損,並有兩個傷口,急須即時施手術清洗子宮內的鋇劑,同時要切除兩邊輸卵管及修補陰道內兩處破損位置,止血保命。

「極離譜!有咩理由會搞錯肛門同陰道?一般人常識,醫護人員都搞錯?仲要一個做咗5年、一個做咗20年,係咪想同我講兩個一齊發緊夢?」伊先生又怒斥,母親一直叫痛,但醫護人員竟無理會,完全輕視問題。劉女士的女兒伊女士亦指,媽媽於術後心理大受打擊,原本是個可自行買餸煮飯、照顧丈夫的家庭主婦,出事後變得有時沉默寡言,有時情緒不穩,甚至寧願自責「點解咁黑仔」,都不敢想像自己的悲劇因人為疏忽所致。

伊院解釋,一般進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時,放射師會先將導管經肛門置入腸道,醫生然後將造影劑及空氣經導管注入,並利用X光影像檢查腸道。病人7月4日早上入院進行該造影檢查時,醫護團隊置入導管後,由一名放射師向病人確認導管放置屬正確位置。

不過在注入造影劑後,醫生發現有造影劑於盆腔出現,懷疑導管不當置入陰道,遂立即中止造影檢查,再將病人經急症室轉送至深切治療部。期間進行電腦掃描結果顯示,有造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管。該院跨部門臨床團隊為病人進行宮腔鏡及大腸鏡檢查,並立即安排緊急開放手術,清洗殘留的造影劑及修補傷口。為減低造影劑有可能引致腹腔炎的風險,同時為病人進行輸卵管切除手術。

協助病人家屬的社區組織協會幹事彭鴻昌認為事件嚴重,難以接受醫護人員犯下如此基本錯誤,醫管局應成立獨立調查委員會展開調查。他批評,事發後醫護人員未有即時查找出女病人受傷成因,不斷以其他無關痛癢藉口解釋事件,例如肛門口和陰道口位置相近、會否大意刺穿等說法,企圖淡化事件。

對於醫管局早前指會加聘病人聯絡主住職位改善醫患溝通,他直斥,醫管局應首先釐清通報機制指引,令前線醫護以至支援人員都能客觀如實報告事件,「還病人一個公道,而非作為醫院僱員維護醫院,否則請幾多人都改善不到問題。」