公院失誤處方氯胺酮過量9倍　男嬰缺氧送PICU

公立醫院再發生處方過量藥物的醫療事故，醫管局《風險通報》公布，一名17個月大的男嬰因腎積水及輸尿管腎盂連接處阻塞需入院進行腎掃描。醫生處方2種麻醉藥無效後，叫另一醫生處方氯胺酮。惟另一醫生搞錯兩種藥物濃度，誤將50mg/ml的氯胺酮當作10mg/ml使用，結果處方了高達250mg的氯胺酮，較原先應處方量25mg超出9倍，結果令男嬰氧氣幾乎不足，需送兒科深切治療部(PICU)治理。

《風險通報》指出，男嬰被處方過量氯胺酮後，出現氧氣不足情況，一度要氧氣機協助呼吸。男嬰經治療後意識逐漸康復，且沒有出現任何併發症。醫管局未有透露涉事醫院，及男嬰目前情況。

今年9月30日，威爾斯親王醫院亦發生同類事故，一名約29個月大患心臟病的男嬰獲處方強心藥阿托品(Atropine)，最終注射劑量高過處方劑量5倍，男嬰一度完全昏迷，搶救後才恢復心跳，後轉送瑪麗醫院，情況危殆。

此外，《風險通報》公布一宗錯誤部位施行手術個案，一名病人因急性腎受損及無尿症入院，電腦掃描發現他的雙側輸尿管結石及有腎積水，需進行「雙J型輸尿管導管置入術」去引流尿液。醫生先為其右邊輸尿管進行導管置入，但左邊輸尿管無法置入導管，需緊急進行經皮腎造口術放尿。惟護士及放射科醫生均沒有檢查清楚應施行手術的位置，結果在右邊輸尿管進行穿刺後才發現失誤，令病人白捱一針。

《風險通報》公布，公立醫院在今年第二季(4月至6月)有4宗呈報的醫療風險警示事件，包括1宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案；2宗住院病人自殺個案及1宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有10宗，包括9宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份事件。