東方日報A1:三公院漏診 兩年始發現

20181122
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公立醫院醫護「發雞盲」,累三癌症病人延誤醫治!醫院管理局昨自爆,本港三間龍頭公立醫院齊爆「睇漏片」事故,事涉威爾斯親王醫院、瑪嘉烈醫院及瑪麗醫院,有病人因事故被延治兩年多,有病人甚至出現癌細胞擴散。醫管局指三宗事件發生情形及時間類近,承認事件不尋常,昨公布成立根源分析委員會調查事件,會在八星期內公布調查結果,醫院已分別向病人及家屬道歉。有病人組織形容上述事故「匪夷所思」,且個案均是病人因不同問題再求診時揭發之前「睇漏」,鑑於三間醫院齊齊出事,證明「發雞盲」事件普遍存在,憂類似延治個案只是冰山一角,促醫管局正視問題。
醫管局昨公布三宗醫護人員未能適時察覺X光片異常情況的醫療事故,全部涉肺癌報告。其中威爾斯親王醫院有病人本月因膽囊炎經急症室入院,醫生安排其進行胸腔X光檢查,發現肺部左上方有陰影,其後再檢視病人以往的X光片,赫然發現去年該病患所照的X光片已顯示左肺有陰影。病人隨即獲安排進行胸腔、腹腔及盆骨電腦掃描。結果發現,其左肺葉有惡性腫瘤,進一步檢查證實病人有轉移性肺腫瘤,目前正接受治療。
另一宗同樣於本月揭發的是瑪嘉烈醫院一名病人因跌倒經急症室入院,被轉送到內科及老人科病房留醫,胸腔X光檢查顯示病人患有嚴重肺積水,積水的化驗報告確診病人患有肺癌。醫院其後翻查病人病歷,發現病人去年二月及今年五月的X光檢查均顯示右邊肺部有陰影,惟當時醫護人員沒有察覺及跟進。病人目前由內科及老人科與腫瘤科跟進,需接受進一步治療。
至於瑪麗醫院,一名病人上月因胃部不適到律敦治醫院求診,X光檢查期間發現肺部有陰影,懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進。但醫生翻查病人紀錄,發現病人早於二○一六年起已在瑪麗醫院接受恒常肺部X光檢查,卻三度未被察覺肺部出現異常陰影,延治兩年多。
醫管局對上述不尋常的情況極度關注,會成立根源分析委員會,並會在八星期內完成及公布報告的調查結果及建議。該局又提醒前線同事須審慎檢視病人檢查結果,確保為病人提供適時診斷及治療方案。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌形容事件「匪夷所思」,過往不時有發生這類「睇漏」病人報告的事故,局方多以「獨立事件」形容,今次不再用類似字眼,反映情況已成普遍。彭又指,上述個案連同以往大部分個案都是病人再度求診,醫生一併檢視以往檢查報告才揭發,質疑其餘病人「分分鐘也有遺漏個案」,憂同類個案陸續有來。
他質疑事故發生是否緣於醫院太多病人,卻太少時間去照顧,甚至醫護人員心態疏忽所致。由於事故對病人影響極大,延誤治療甚至有性命之虞,他促醫管局認真正視問題,除了加強醫護培訓,亦要檢視程序的系統不足。
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