復甦器漏駁氧氣樽　伊院歸咎護士經驗淺溝通差

伊利沙伯醫院9月爆出醫療事故，一名有長期病患的男子9月27日因嚴重急性肺炎入院，其後併發呼吸衰竭，需要呼吸機支援呼吸，翌日晚上由內科病房轉送深切治療部，但醫護人員事後卻發現輔助病人呼吸的膠囊復甦器，在轉送期間未有接駁氧氣樽，病人延至9月30日死亡。該院事後成立根源分析委員會深入調查，今日(14日)公布調查結果及提出改善建議。

該院指出，病房醫護人員當晚需同時為另一名病情危殆的病人進行急救，而參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺。另外，肇事的病人當時非常危殆，臨床團隊已盡力拯救，並將病人盡快轉送深切治療部，惟面對突發情況的壓力，醫護人員因溝通不足，在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器。調查認為，由於病人病情的嚴重性及急速惡化，即使沒有發生上述病人轉送事件，其臨床情況亦可能沒有顯著分別。

委員會就調查結果提出3項建議，指醫護人員於運送情況危殆病人前，必須適當檢查及記錄所需儀器，亦須加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作，保障病人安全。而醫護人員在運送病人前，須先盡量穩定病人病情，如有困難時應向其他較資深的同事求助。

醫院指，對病人離世感到難過，並向死者家屬致以深切慰問，院方已向死者家屬解釋調查結果。該院接納調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。