3院睇漏X光片陰影 醫生感知落差失察1病人已歿

2019年02月01日 15:04
東網電視
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香港3間龍頭醫院包括威爾斯親王醫院、瑪嘉烈醫院及瑪麗醫院接連發生「睇漏X光片」的嚴重醫療失誤,導致有肺癌病人延誤診治。醫管局早前成立調查委員會跟進事件,並於今日(1日)公布調查結果,委員會主席王耀忠坦承「解釋唔到點解(全部人)睇漏眼」,僅以「感知落差」來總結事故共通點,即懷疑醫生可能是當時精神不集中或工作忙碌而出錯。另外,事件中一名病人已離世,而醫管局未有透露死因。

王提到出現感知落差的成因,包括影像解讀有局限性,如影像清晰度不足、解讀者的集中程度、解讀程序亦會影響醫生的判斷,而且X光片的涵蓋範圍大,有隱蔽地方難以察覺等。

委員會提出建議,包括加強前線醫生的解讀培訓、引用資源支援前線醫生的臨床判斷,如引入人工智能協助醫生、外購遙距放射科解讀服務,以及加快招聘人手。

醫管局今日透露,去年11月揭發的瑪嘉烈醫院病人已經死亡,醫管局未有透露病人何時離世以及是否死於肺癌。該病人去年11月因跌倒經急症室入院,被轉送到內科及老人科病房留醫,胸腔X光檢查顯示病人患有嚴重肺積水,積水的化驗報告確診病人患有肺癌。醫院其後翻查病人病歷,發現病人前年2月及去年5月的X光檢查均顯示右邊肺部有陰影,惟當時醫護人員沒有察覺及跟進。病人其後由內科及老人科與腫瘤科跟進及治療。

醫管局去年11月公布3宗醫護人員未能適時察覺X光片異常的醫療事故,全部涉及肺癌報告。瑪麗醫院有病人2016起接受恒常肺部X光檢查,但三度沒察覺肺部有異常陰影,去年10月再覆診時才發現懷疑患惡性腫瘤,延誤診治近3年。瑪嘉烈醫院兩度沒察覺病人右肺陰影,病人後來因跌倒入院才揭發確診肺癌。威爾斯親王醫院則沒發現病人左肺陰影,病人後因膽囊炎入院始確診轉移性肺腫瘤。