探射燈：醫院頻頻派錯藥 病人命仔危危乎
20190309
東網電視
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瑪麗醫院發生藥物事故，誤將酵素消化丸當成降血糖藥。
醫院「甩轆」事故頻頻。瑪麗醫院被揭派錯藥，原本放降血糖藥的藥袋，竟被裝腸胃藥，患糖尿病的老婦於手術前懷疑兩度誤服，血糖一度飆升，幸得家屬及時發現；去年底有女病人入住聖德肋撒醫院，護士派藥時疑未核對清楚資料，誤服隔離床病人藥物，令其血糖急跌，院方兩個月後才通報事件。病人權益組織認為事件反映公共醫療的派藥程序存在漏洞，不排除同類事故會愈來愈多。
Paul的岳母現年84歲，確診口腔癌，於2月8日入住瑪麗醫院，並於11日進行口腔癌移除手術及下顎重組手術。他於9日傍晚探病時，發現岳母獲發的藥物與平日有別，護士核對後揭發本應放有降血糖藥的藥袋，被換成酵素消化丸。他透露，當時該護士第一時間指「藥房配錯藥」，並吩咐藥房重新配送藥物。
Paul指，其岳母手術前血糖度數一度飆升至14度，幸及早發現，未有影響手術。本為註冊藥劑師的他質疑，護士派藥前未有核對清楚，以及對藥物認識不足；住院期間護士更曾將其岳母的藥物與隔離床病人調亂，幸及時發現未誤服，「體諒醫護人手繁忙，但無可避免地對醫院信心下降。」
香港藥學會會長龐愛蘭指，糖尿病人未有服用降血糖藥，可致口腔組織容易潰爛，糖尿病更不受控制，影響腎臟和其他微絲血管。她建議，醫管局派藥劑師「上房」覆檢藥物，長遠應盡快將非住院病人分流至社區藥房作配藥及詳細諮詢，並增設臨床藥劑師，以保障病人。
瑪麗醫院發言人承認事件，指醫護人員獲悉事件後立即糾正並通知醫生，經醫生評估後，認為不會對病人造成影響，已向病人及家屬解釋並致歉。院方會徹底調查事發原因，並已透過「早期事故通報系統」向醫管局呈報。
另一宗個案發生於去年12月15日，鄧女士因腸胃炎入住聖德肋撒醫院。17日早上，一名護士未有對名及手帶，向她派發10多款藥物，其後她聽到隔離病床的婆婆表示還未食藥，才懷疑自己誤服他人藥物。護士其後承認派錯藥，她當日感到暈眩及心臟不適，餐後血糖一度跌至3度，其後獲安排吊糖水，及3度注射葡萄糖針，至凌晨血糖才升至正常水平。
香港藥劑師工會主席張尹思指，低血糖有機會引起昏迷，甚至致命。她補充，其中一款鄧誤服的藥物若不小心使用，或引致中毒，建議日後增設臨床藥劑師。她又稱，政府自2015年起雖統一公立及私家醫院的醫療風險警示事件及重要風險事件的呈報準則，惟未設罰則，私家醫院亦不會定期出版《風險通報》，「遲咗或者冇通報，公眾未必知。」
聖德肋撒醫院發言人表示，去年12月17日，護士未按正常機制核對病人姓名，誤將鄧的藥物與隔離床病人調亂，事發後已即時通知其主診醫生及藥劑部主管，鄧誤服的藥物含糖尿及心臟科藥物。由於事件並非「可導致死亡或永久受損或具重大公共衞生風險的錯誤處方藥物」的重要風險事件，毋須於24小時內向衞生署通報，將按普通藥物事故通報程序，於2月向署方匯報。
衞生署發言人表示，根據《私定醫院、護養院及留產院實務守則》，私家醫院須於發現醫療風險警示事件或重要風險警示事件24小時內通知衞生署，並於4星期內提交詳細報告。2016至2018年，共有3宗重要風險事件涉及錯誤處方藥物。同期共有9宗涉及私家醫院未能在24小時內通報，衞生署已向有關私家醫院發出勸喻信。
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