上年第4季醫療事故10宗 無名指錯當中指施刀

20190426
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醫管局去年第四季共錄得10宗呈報的「醫療風險警示事件」。
醫管局公布去年第四季的《風險通報》,醫療事故數字較上季大增,共錄得10宗呈報的「醫療風險警示事件」,包括5宗手術後遺留醫療物料在病人體內的個案,3宗住院病人自殺個案及2宗在錯誤部位施行程序個案。「重要風險事件」個案則有27宗,包括26宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。
其中一宗較為嚴重的事故,有病人因腕管綜合症而要入院進行兩項手術,分別是「內窺鏡腕管鬆解手術」及「中指的彈弓指鬆解手術」。術前醫生已在病人手腕及中指分別劃上標記,當醫生於病人手腕做完第一項的「內窺鏡腕管鬆解手術」後,準備於中指落刀進行手術前,卻誤於無名指劃上切口線,手術完成後才發現錯誤,令病人無名指無端端捱上一刀。
此外,有長者因左骰骨骨折而入院進行閉合及復位手術,麻醉科醫生為病人進行全身麻醉後,另一名麻醉科醫生接手後連環犯錯,先是未有得到病人及家屬同意下為病人進行「神經阻滯」的止痛術,手術更施錯位置,誤在病人右邊身進行,幸進行骨折手術前發現出錯。《風險通報》指該名犯錯的麻醉科醫生未有參與「麻醉前核查(SIGN IN)及「術前核查」(TIME OUT)是未有跟足程序指引。
《風險通報》亦錄得5宗手術後遺留醫療物料在病人體內的個案,分別是為右腿慢性骨髓炎的病人進行引流後,遺留了15厘米長的導管在病人體內;為進行胸腔引流的病人進行局部麻醉後遺留血管導管在體內;為手臂骨折的病人進行復位手術後,遺留了螺絲瞄準器於體內;以及兩宗遺留手術紗布於病人體內的個案。