公院首季有12宗風險警示事件　分娩出血孕婦4天後死亡

醫管局新一期《風險通報》公布今年首季公立醫院呈報12宗醫療風險警示事件，重要風險個案有16宗，全屬藥物事件。

12宗醫療風險警示事件中，有一宗孕婦分娩4日後死亡個案。報告指，一名患妊娠糖尿孕婦，懷孕36周時子宮流血，確診妊娠毒血症。由於胎兒嚴重心動過慢，醫護隨即安排她剖腹及引產，但分娩期間她大量出血，要使用球囊填塞子宮止血，並以靜脈注射抗生素防止術後感染。

不過，孕婦術後發燒和心跳急速，4天後出現敗血性休克，最後搶救無效，死於敗血症。通報指，病人死於敗血症，而敗血症與處理分娩的程序沒有關係。

其餘醫療風險警示事件中，有4宗涉及手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案。一名肝細胞癌破裂的病人被發現血管導管的導線遺留在體內需要移除。亦有股骨骨折病人接受固定釘植入術後，手術工具消毒部門發現手術曾經使用的刀片尖端破損，X光檢查發現確有可疑物遺留在手術位置，懷疑是刀片尖端殘留在手術位置。醫管局事後提醒醫護要加強術後點算手術工具。

報告亦錄得一宗涉及「左右眼」不分的白內障手術個案，以及5宗住院病人自殺個案。醫管局表示，已深入檢討及分析事件的根源，提出建議，防止日後再發生同類事件。