公院黃斑激光治療搞錯左右眼 誤用較高能量 疑因醫生不謹慎

2020年10月17日 17:02
東網電視
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2宗涉及激光眼科程序事故,1人術後病人出現黃斑水腫增多及視力下降。
醫院管理局今日(17日)公布2宗涉及激光眼科程序事故,2名病人於本月12日分別在大埔那打素醫院,及東區醫院接受黃斑激光治療,其中1人治療時,儀器發出的激光能量較擬用能量高,術後病人出現黃斑水腫增多及視力下降,而另一人原治療左眼,但醫生錯誤向病人右眼注入激光。有眼科專科醫生批評,今次出錯屬非常罕見,直言無理由會出錯。
眼科統籌委員會於今日向所有公立醫院眼科部門發出提示,重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料,並會監察醫院執行改善建議的情況,避免再次發生同類事件。至於2間醫院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,並須在8個星期內向醫管局總辦事處提交報告。
其中1宗涉及雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人,於本周一在專科門診接受黃斑激光治療程序。個案醫生在程序進行期間,注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用的能量為高,隨即發現微脈衝激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平,並繼續完成餘下的程序。
該醫生其後向主管報告事件,並安排病人於本周三(14日)返回醫院檢查,初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況, 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。
另1宗則涉及東區尤德夫人那打素醫院一名病人,同樣於本周一在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。個案中,兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號,經確認後,根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。
病人隨後進入激光治療室,核對身份後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後,根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光,病人當時未有表示不適,醫生其後在發現錯誤後隨即停止有關程序,並重新調整儀器至正確位置,完成左眼治療。醫護人員已安排病人於昨日(16日)覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況,初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。
香港眼科醫學院前院長及香港鐳射醫學會前會長周伯展批評,2宗個案出錯機會非常「罕見」,尤其是將左右眼調轉,他指,黃斑激光治療程序需有多重步驟及標記,今次助理已清楚點明需做激光的眼睛,直言無理由出錯,相信與醫生不謹慎有關。他補充,黃斑激光治療一般只10需分鐘便可完成,今次涉事2名病人最少需觀察4至6星期,才能夠穩定病情。