東院搞錯人工心肺機動靜脈對調 通波仔病人危殆

20210120
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東區醫院公布一宗醫療風險警示事件,一名患有心肌梗塞的57歲男病人本月16日因嚴重氣促和抽搐被送到該院急症室,病人於本月18日上午6時半曾一度心臟停頓,醫生立即為其進行急救及掃描檢查,隨後安排進行「通波仔手術」。
醫護人員在當日下午2時25分為病人進行相關治療,冠狀血管造影顯示病人心臟的主冠狀動脈及3條冠狀動脈嚴重閉塞,醫生在開始進行手術前,先為病人接駁人工心肺機,以支持其心臟功能。病人在下午3時53分開始使用人工心肺機,惟當時血壓未有因而回升,醫護人員為病人進行冠狀血管造影,發現冠狀動脈血流緩慢,故放入冠狀動脈支架,但下午4時08分至18分期間無法偵測到病人血壓,醫生立即為其進行心肺復甦。
醫護人員於下午4時24分發現人工心肺機與病人靜脈和動脈的接駁不當,人工心肺機靜脈喉管及動脈喉管的插入位置,與病人靜脈及動脈對調,醫護立即將人工心肺機重新正確接駁,隨後完成手術,病人的血壓亦回復正常。病人在術後被送回深切治療部接受治療,現時情況危殆。
醫院已向病人家屬坦誠交代情況,並就事件致歉,醫護團隊將繼續密切監察病人情況。院方對事件十分關注,已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會,調查事件經過及作出改善建議,於8星期內向總辦事處提交報告。