兒童醫院初生嬰注射氯化鉀後血鉀過高 心臟一度停跳5分鐘

20210121
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香港兒童醫院公布1宗重要風險事件,涉及1名初生嬰兒。
香港兒童醫院今日(21日)公布1宗重要風險事件,涉及1名因患複雜性先天性心臟病的初生嬰兒,於上周三(13日)接受緊急心臟手術(Norwood手術),及用人工管道接通右心室與肺動脈,並接駁俗稱人工心肺機的體外膜氧合器,以支援心肺循環功能,病人同時因腎功能問題,需接受連續性腎臟透析。在上周四(14日),病人因出現低血鉀症,醫生為其處方氯化鉀靜脈輸液,惟病人在翌日(15日)接受第3劑注射期間,因血鉀水平過高,出現心搏過緩,及後心跳更一度停頓,醫生即時停止注射,並以藥物及加快腎臟透析的速度去除病人血液中過量的鉀,病人於5分鐘內恢復心跳及正常心律。
該院表示非常關注今次事件,已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局呈報,院方亦會成立根源分析委員會,調查病人血鉀水平過高的原因,並於8個星期內向醫管局提交報告。
由於病人正靠體外膜氧合器去替代本身的心肺循環功能,事發期間其血壓及血氧含量一直維持正常水平,加上醫生即時進行治療,因此並無導致重大傷害。院方已向病人家長解釋事件,而醫護團隊會繼續緊密監察病人情況,提供適切治療,並與家長保持密切聯繫,提供一切可行支援。