5年前替病人做開腦手術出錯　促醫管局改善流程防醫療事故

醫療事故時有發生，最重要是從錯誤中學習。醫院管理局因一次為病人進行外科手術時出錯，促使局方改善手術流程，減少同類錯誤。即使醫療事故似乎無法杜絕，醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞笑言，「我唔會咁快放棄。」或許這個目標終有一日能夠實現。

伊利沙伯醫院於2017年時曾發生一宗醫療風險警示事件，涉及一名54歲女子，她須進行緊急右頭顱開腦手術，醫生進行手術時錯誤打開病人一部分的左頭顱骨，至手術中途取得電腦斷層血管造影詳細報告後，團隊才發現「開錯腦」，並作出修正。

時任根源分析委員會主席、東區醫院神經外科部門主管彭佳源指，電腦掃描的影像是鏡面對照，當時涉事神經外科醫生看完影像後，已與X光團隊確認血管瘤位於病人右頭顱內，惟該醫生進行手術時，記錯血管瘤在左頭顱，結果導致該醫療事故。

委員會認為，事故除涉及人為錯誤外，亦有環境、系統等因素涉及在內，並有空間可作出改善，例如進行第二次「術前暫休」檢查(second time-out)，即下刀前整個團隊再核對一次病人病歷、藥物敏感、手術時的注意事項及物料等。彭認為，事件過後，醫護人員更認真遵守核對程序，「最緊要唔係只係形式上，而係個心真係要到。」

另外，以往電腦斷層血管造影詳細報告需時上載至手術室，委員會建議，如可在手術前獲得掃描圖像，將有效防止同類事件，促進醫管局加快上載初步影像至臨床資訊管理系統，以供醫生於手術前覆核。

不過，儘管醫管局就每宗醫療風險警示事件成立根源分析委員會，探討可改善的地方，但醫療事故似乎仍無法杜絕。何婉霞笑言：「我唔會咁快放棄」，她解釋局方正鼓勵同事建立「坦言(speak up)文化」，如有疑問時要互相提醒，減低錯誤的機會，「總之唔好扯白旗(投降)，無論點都要諗方法，關關難過、關關過。」