八旬翁跌倒後誤拔導管致死 護士認入院評估粗疏 官斥欠認真

20211207
東網電視
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八旬翁在5年前於瑪麗醫院覆診,後來在院內跌倒,在深切治療部留醫期間,男護士何諾晞為他拔除導管時,錯誤讓死者坐着,而非「腳高頭低」的正確姿勢,令到他短時間內空氣入血,最終死亡。死因庭今日(7日)就事件展開研訊,死因裁判官何俊堯斥責女護士為死者進行入院護理評估時不夠認真,最終死者跌倒並發生一連串事件後離世,「風險評估,唔喺做樣㗎嘛」,女護士起初嘗試解釋,最終承認要改進。
終年83歲的男死者祁枝,於2016年5月19日開始入住瑪麗醫院,並於2016年5月30日離世。死者兒子祁志輝首先作供,其父當時入院做腹腔電腦掃描,以跟進早前做的支架手術。由於父親對顯影劑敏感,故需安排住院一晚才能進行檢查。祁曾叮囑護士其父步履不穩、容易跌倒。不過父親始終在入院當晚便因為跌倒,要在5月21日額外進行骨科手術,其後情況時好時壞。5月25日,父親心臟情況轉差,心跳一度只得每分鐘30多次,肺部亦有積水,要靠呼吸機維生並需轉入深切治療部。
5月27日,1名男護士通知父親可以轉回普通病房,但半小時後又改口稱父親「冧咗」,正在搶救,着家人做好心理準備。其後男護士及醫生承認疏忽,在病人坐着的情況下拔掉導管,引致空氣栓塞,死者因而停止心跳約3至5分鐘。有醫生表示會啟動早期醫療事故通報系統,惟後來死者家屬向病人聯絡主任查詢時,對方卻告知沒有收到通報。而死者最終延至5月30日凌晨不治。
負責為死者做入院護理評估的女護士鄧楚翹作供,指出護士會為每位入院病人填寫一份表格以評估該病人患傳染病、跌倒等等的風險。裁判官指出鄧填寫表格時諸多錯漏,包括填漏跌倒風險指數、判斷死者步履平穩、以及剔選死者過去沒有跌倒。鄧嘗試解釋,因驟眼見到風險指數總數低,未構成危險情況,加上工作忙碌,曾被要求「做嘢要快手啲」,故沒有花時間計數填寫總分;至於跌倒歷史(History of fall)該項,鄧解釋當時曾問死者妻子「(死者)7日內有無跌倒」,裁判官即追問表格上並無寫明時限,為何會變成只問7天內的事,鄧解釋「嗰陣喺咁樣教嘅」。
裁判官表示本案「全部嘢一環扣一環」,若果一開始做足風險評估,可能不會發生之後一連串事件,並語重心長地提醒鄧「尤其你(當時)新入職,我見你後生,真係希望你認真啲」。鄧補充,若評估病人有較高跌倒風險,會為病人再作更深入的評估、加設床欄、將日用品放近病人、以及提供尿壺等等。
案件編號:CCDI-303/2016