癌漢氣管造口移位致缺氧　官判死於不幸　質疑護士證供

屯門醫院舌癌病人在被一名護理系實習生抽痰後，其氣管造口移位，於3星期後死亡。死因裁判法庭上星期就事件展開研訊，至今天（16日）死因裁判官何俊堯裁定死者「死於不幸」，而導致死亡的傷害或疾病是缺血性腦部損傷，並向醫管局提出3項建議。死者家屬在庭外表示接納裁判官的裁決及建議，下一步會考慮向醫委會投訴及進行民事訴訟，又希望醫管局「真係改善，唔好再發生呢啲事」。

裁判官裁定，61歲死者湯權於2018年8月4日在屯門醫院，因護士未有為他檢查，以致氣管造口喉管鬆脱也不知道。或者葉美麟護士或張港耀護士曾作出一些作為，令死者喉管鬆脱，導致氣道堵塞、呼吸困難、心跳停頓，最終因缺氧性腦部損傷，於同月25日離世。

裁判官指，學護葉美麟及護士張港耀的證供可信可靠性存疑，拒絕接納他們的證供，因他們的口供有很多不相符及不脗合的地方。張在作供當日午飯時間後更多番改口供，聲稱死者曾經自行移動喉管1至2厘米，但這麼重要的事情卻從沒在其書面證供提及。裁判官認為他沒有坦白交代所有事性，而病格當時拉上布簾，發生甚麼事情只有他們知道。

今次研訊顯示有學護違反指引，為病人處理高風險護理程序，即涉及造口的傷口。死者家屬反映沒有護士檢查及清潔死者的氣管造口，造口有痰、血漬；涉事醫生只在報告寫下完成換喉程序，但就沒有記錄喉管大細、種類等資料，醫療紀錄不足，以致專家在研訊中不能給予針對性的意見。

裁判官就以上情況，向醫管局及屯門醫院提出3項建議，包括要求當局制定系統，確保醫院指引有效下達及執行，並要定期監察及制定違反指引的後果；要求當局確保病人的造口得到適時適當的檢查及護理，訂下指引防止造口喉管堵塞及脱落，對病人構成生命危險；以及定期提醒醫護人員就醫療程序作詳細記錄的重要性，並制定監督機制。

死者遺孀及兩名女兒在庭外表示接納裁決，回想父親兩次捱過舌癌手術，但最終卻因抽痰事故離世，死者女兒表示無奈，但事件已經發生，希望醫管局作出改善，避免重蹈覆轍。家屬又指，學護與註冊護士始終有別，臨床經驗未必足夠，希望醫管局給予清晰工作指引及監督。

案件編號：CCDI 912/2018