迷你倉大火死因研訊　裁判官狠批若及時報警或可免悲劇

除了裁決及提供建議，死因裁判官亦對事發時時昌員工的處事方法，及消防處內部的處事習慣作出批評。根據證供，時昌區域經理黃家晉最先發現火警，但他並沒有報警，其上司呂國榮更要求「等埋我先報警」，同在現場的下屬宋國光及保安員袁志強也沒有報警，最終在黃發現火警28分鐘後，才由保安主管陳滿根報警。從閉路電視見到，發生火警後15分鐘，有大量濃煙從3樓迷你倉大門湧出，裁判官批評，即使單看閉路電視片段，任何人見到如此大煙，都會知道火警未救熄。根據政府化驗師為事件制作的模型，火種蔓延至整個儲存室需時約20分鐘，若黃及時報警，可能可以阻止一場悲劇，但今次延誤報警就令到火勢一發不可收拾。裁判官又表示不接納時昌負責人時景恒的證供，指他作為老闆，如果他有叫下屬報警，其下屬無可能選擇不報警；如果他聽到「啲煙飆晒出嚟」，即使下屬表示可自行處理，他也應該要求下屬報警。

另外，裁判官批評事件顯示消防員缺乏文字紀錄，資訊大多靠口耳相傳，消防處缺乏系統交流、各有各做，形容「好聽就係執生，唔好聽就係睇彩數」。資訊傳遞混亂，上級與下級無法交流令情況變得危險，例如曾有消防長官作供表示無聽過火場內曾出現不同顏色的火、又不知道曾有煙火特遣隊成員在火場內只逗留了1分鐘便支持不住要離開。裁判官認為長官應要掌握這些資訊，特別是以上不尋常情況，去考慮是否適合派遣一段長時間都沒有入過火場的消防員入內工作。消防員使用對講機的文化亦值得關注，重聽對話錄音，常會發現有人講話但沒人回應，火場內接收訊號亦時有困難，但這不是第一天出現的問題，消防處應準備相關設備解決問題。

再者，在張耀升出事後、搜救過程後期才有人啟動Mayday搜救程序，根據庭上各位消防長官的口供，他們均表示救人最重要，啟動Mayday只是為了加派人手做救援行動，時任副消防總長江炳林更指，若啟動了Mayday，就會有更多工序要做、要花更多時間。裁判官不禁質疑江作為高層，明明覺得現行制度有問題，但都不去提出、不反映，是否陽奉陰違。