公院錄5宗醫療事故　手術遺留導絲纏繞左肺　患者須捱多刀取出

醫院管理局今日(27日)出版最新一期《風險通報》季刊，以及醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告。當中《風險通報》共列出了公立醫院在2022年第3季呈報的5宗醫療風險警示事件，而醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告（2021年10月1日至2022年9月30日）其列出了過去一年，公立醫院通報了26宗醫療風險警示事件和呈報了87宗重要風險事件。

《風險通報》季刊列出了包括3宗手術、介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案；一宗在錯誤部位施行程序個案及一宗住院病人自殺事件。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有23宗，包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

其中一個手術後遺留工具在病人體內的個案中，一名年老患者因左側氣胸而接受胸腔引流術時，第一次遠端導管插入時失敗，而醫生在第二次嘗試時使用了同一個導絲，並成功排出淡黃色胸腔積液，醫生便以為病人已成功移除了導絲，而助理護士亦因垃圾袋已處理故未有留意導絲仍然遺留在病人體內，沒有完成視覺上的檢查確認。及後負責醫生及高級護士同樣未有進行視覺上的檢查確認，便簽署了確認書。最後根據斷層掃描顯示，仍有一根導線盤繞在患者的左肺上，患者因而再次進行手術，以移除導絲。

醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告中，重要風險事件中有77宗涉及藥物錯誤，以及10宗錯誤識別病人身分或資料。醫管局表示，兩份刊物的目的均是持續提升公立醫院醫護人員的風險管理意識。