公院錄4宗醫療風險警示 3病人體內遺醫療物料 1人院內上吊亡

2023年04月28日 17:24
東網電視
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公立醫院事故多,醫院管理局今日(28日)發布最新一期《風險通報》季刊,披露局方在去年第四季,即2022年10月至12月期間共呈報4宗醫療風險警示事件,包括3宗「手術後遺留工具或醫療物料在病人體內」的個案,以及一宗住院病人自殺個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗,包括14宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份,其中分別有一名乳癌患者及一名非乳癌患者的報告遭調亂,化驗結果大相逕庭。
根據《風險通報》內容,3宗在病人體內發現醫療殘留物個案,殘留物包括3.5厘米長的橡膠管、1.3毫米的金屬碎片和管子(tube)。公立醫院亦發生病人化驗報告被調亂事件,有兩名患者被送入乳房中心進行乳房活檢檢查,院方將化驗的結果送交病理學家進行分析。由於兩個化驗結果疑放在同一個幻燈片文件夾中,惟報告沒有適當的患者身份證明,令二人的報告遭調亂。患者A的真正化驗結果顯示患侵入性癌症,而非報告指的沒有惡性腫瘤。患者B真正化驗結果是沒有證據表明有惡性腫瘤,而非報告所指的患有侵入性癌症。
醫管局發言人指,日後會盡量在報告列明患者身份識別,及重複核對,印在患者實驗室申請表和資料上,避免同類事件發生。
另外,一宗自殺個案涉及一名乳腺癌女患者,她因貧血入院,並因免疫力低接受隔離,並轉介至寧養治療小組跟進,病人及其家人都有作出「不要嘗試心肺復甦」(DNACPR)指示。醫務社工翌日對患者進行評估,病人當時表現平靜,沒有自殺念頭,但對照顧女兒的事情表示擔憂。該病人3天後被發現隔在離病房的門框以電線上吊,並證實不治。醫管局提出改善建議,需要提升環境安全,包括盡量減少使用長電線、改善室內設計減少上吊機會等。