早產嬰死亡事故　威院承認臨床處理有缺失　向家屬及公眾致歉

威爾斯親王醫院為一名早產嬰兒輸注強心藥物期間，沒有開啟輸注管的活栓，嬰兒其後死亡。消息指，有護士曾替死者換藥，約50分鐘後響起警報。該護士已被暫停臨床職務。據了解，死者本身是雙胞胎，其孿生手足仍在新生兒深切治療部(NICU)接受治療。該院管理層今日(16日)召開記者會。威院行政總監鍾健禮表示，涉事醫護正在休假，院方已成立根源調查委員會調查事件，會於8周內向醫管局提交報告。初步認為有兩方面需要檢視，包括涉事醫療儀器能否提升敏銳度；及在護理程序方面，委員會亦會檢視是否有進步空間。現時臨床護理指引未有列明換藥時要檢查活栓有否開啟，院方已即時要求每次使用輸注儀器均需檢查儀器。他又強調，醫院並非找藉口逃避責任，亦承認院方在事件上有缺失，惟醫療程序繁複，現階段難以百分百肯定嬰兒死因與人為疏忽有關，「不同意外都有不同程度的人為」，故此需要成立根源調查委員會查找原因。

鍾健禮、副行政總監張漢明及威院兒科部門主管馮麗華向家屬及公眾致歉鞠躬。馮麗華交代詳細時表示，嬰兒母親懷孕出現「單絨毛膜雙羊膜」(MCDA)情況，即懷孕之雙胞胎有較高風險，或會出現雙胞胎輸血症候群。於孕期16周開始，威院發現兩胎因血液分配不均，生長體形並不對稱，院方由6月初起每日監察胎兒變化，至月中發現其中一胎心跳出現不正常，遂安排孕婦緊急剖腹產子，嬰兒出生後立即被轉送初生嬰兒深切治療部接受治療。院方其後發現，嬰兒肺部發育不成熟，需要插喉，亦需使用高濃度氧氣，同時心臟跳動功能不佳，大動脈和肺動脈也「未閂埋」，且血壓一直過低，當晚約9時需加入腎上腺素，用強心藥幫助提升血壓，及輸注血小板治療敗血迹象。約凌晨3時左右，兩名負責護士根據程序，檢查藥物及調節好劑量，並接駁嬰兒體內血管，但該嬰兒仍然出現血壓下降情況，期間兩名護士嘗試在床邊做超聲波了解是否有腦栓塞情況。直至3時50分，活栓警號才響起，並即時重開活栓，持續腎上腺素注射，當時血壓有改善，惟至早上9時情況惡化，需要再使用藥物，惜延至下午4時離世。

威爾斯親王醫院副醫院行政總監、兒科顧問醫生張漢明交代，當時三頭活栓同時輸注米力濃及腎上腺素，按程序需要關閉正在輸注腎上腺素的活栓，令藥物於管道先「行順」，再重新開啟活栓，惟涉事護士未有重開活栓。鍾健禮指出，事件發生後，當晚有向家屬交代，坦言家屬心情沉重，十分不滿意事件，院方已向家屬表示有追究責任的權利。他又提到，今次事件由兩名護士負責換藥，當中包括一名資深護師監督及一名註冊護士落藥，兩名護士都有超過20年經驗；另有兩名醫生負責對嬰兒搶救，分別為一名駐院醫生及一名副顧問醫生，均有超過10年照顧新生兒的經驗，4人心情均悲痛，均正在休假，需要待假期過後視乎情況決定是否適合返回工作崗位，「每個醫護係工作生涯之中都有機會遇到事故，唔代表一定唔可以做番醫護」。

鍾健禮續指，事件中有2名護士負責輸注藥物過程，其中一人為資深護士，醫療程序中有步驟指輸注藥物需追溯的程序(Trase back)，即輸注儀器是否已接駁好。惟今次事件反映輸注情況會出現失誤，現時臨床護理流程指引上，並沒有白紙黑字要求護士檢視輸注儀器活栓是否正確運作，「因為好簡單程序無留意，慣以為常嘅嘢原來唔記得好大後果，檢查變成恒常步驟，會好好多」。因此院方已即時要求醫護人員改正，要保證活栓正常開啟，希望可堵塞漏洞。鍾指，目前並未發現該批儀器運作有問題，惟儀器在輸注受阻後50分鐘始發出警報，會研究儀器對於新生兒是否存在敏銳程度不足問題；另外亦將調查護士處理程序是否出現問題，院方就事故成立根源調查委員會，由前中文大學醫學院前院長霍泰輝主導。