公院首季錄28宗醫療事故　女患者警署獲悉被起訴　逃返住所墮樓亡

醫院管理局今日(28日)公布最新一期風險通報，臚列了公立醫院在2023年第一季(1月至3月)呈報的6宗醫療風險警示事件，包括5宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案及一宗住院病人自殺個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有22宗，包括20宗藥物事件及2宗錯誤辨識病人身份。自殺個案涉及一名精神病患者住院期間，獲批前往警署就「管有危險藥物」(PODD)落口供，在得悉後自殺身亡。

涉事患有精神病、抑鬱症及有藥物濫用史的女患者，被警方發現醉酒及涉嫌管有危險藥物後，被強制送入醫院精神科觀察。她隨後被診斷患有精神分裂症和興奮劑依賴綜合症，經過藥物治療後，其精神狀態有所改善。兩個月後，患者因就懷疑管有危險藥物一事，而需要到警署落口供，同時取回身份證，故獲批離院一天。當日她在院內獲巡房醫生評估為低自殺風險，心理狀態亦適合向警方落口供。患者由一名社工陪同前往警署，期間由兩名警員看守，惟當患者被正式檢控「管有危險藥物」罪後卻成功逃脫，並最後在自己住所跳樓自殺不治。

藥物事故方面至少兩宗與麻醉藥物相關，包括涉及醫院為一名體重僅34.6公斤的61歲的女士，進行乳房切除術，以及前哨淋巴結活檢和全淋巴清除手術。由於患者肺功能較差，醫院決定讓病人在區域麻醉下進行手術。麻醉師給予患者分別62.5毫克布比卡因(bupivacaine)以及310毫克利多卡因(lignocaine)麻醉藥，惟患者其後出現癲癇發作，初步診斷為麻醉藥中毒。患者被轉送到深切治療部，並接受呼吸機協助呼吸。患者於4天後情況得以好轉可拔喉。

院方其後調查發現，該患者按體重，只可接受86.5毫克布比卡因及173毫克利多卡因。醫管局指，應根據患者體重等臨床情況設定適當用藥數值、加強麻醉師執行高風險手術的培訓和監督、以及就工作區域重要藥物劑量加強提醒。

另一宗則涉及一名患者在全身麻醉下接受選擇性左髖關節置換術。在手術進行期間，原定的數名麻醉師將工作轉手予另一名資深麻醉師。手術臨近結束時，該名資深麻醉師打算在逆轉麻醉前，打算給予病人4mg/2ml止吐藥(ondansetron)，然而卻錯誤地給予200mcg/2ml鎮靜劑(dexmedetomidine)。患者其後出現血壓低及脈搏下降，需立即要進行治療。其中一名原定的麻醉師返回手術室時，檢查已使用藥物籃時，才發現用藥錯誤。由於該鎮靜劑並非麻醉師藥品車的標準藥物，院方懷疑是有人在上一個手術時無意中留下，導致誤用。

醫管局指，每次手術完成後，應將未使用的藥物歸還；麻醉師藥品車內各種藥物的位置應更清晰明確，藥物應有清晰的標籤，並分開擺放，例如使用抽屜隔板。