東方日報A1：聯合醫院3護士漏查維生指數　89歲病翁命都冇

基督教聯合醫院發生醫護人員漏檢病人維生指數、其後病人死亡事件。醫管局昨日表示，聯合醫院內科病房一名89歲糖尿病男病人，留院逾一日離世，院方推斷病人因吸入性窒息。不過，事件中，病人的主診醫生本指示前線人員需每4小時檢查病人一次維生指數，但護士只進行一次電子維生指數記錄，後因未在聯網的電子維生指數紀錄系統（e-Vital）中輸入醫生指令，致病人被漏檢。翌日凌晨，病人被發現心跳及呼吸均停止，側有啡色嘔吐物。院方承認情況不理想，但指事件與病人被漏檢維生指數無直接關連，又指漏檢一事與護士工作繁重，及沒熟習新系統e-Vital有關。院方已向病人家屬致歉，事件已通報醫管局，該院會成立根源調查委員會調查事件，3名涉事護士正於休假當中。

聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪指出，當晚病房有56名病人，但只有兩名護士工作。而醫生曾作出每4小時檢查維生指數的指示，但一名有逾10年年資的早更護士接獲指示後，因工作繁忙及短時間內仍未熟習系統，未有輸入相關指示，其後的午更及夜更護士亦因為病人病情穩定、無出現異樣，而沒有進行相關檢查。

黃思豪同意稱若每個時段的護士均檢查一次系統會較理想。九龍東醫院聯網總監兼聯合醫院行政總監楊諦岡續指，3名涉事護士正在休假，院方會檢視事件過程及環境因素，了解醫護表現有否落差，及會提供監督及培訓。

聯合醫院指，病人有多種長期病，2月20日因重複嘔吐及發燒被送往急症室，初步診斷顯示有肺炎，其後獲轉往病房觀察，期間維生指數全部穩定及已退燒，翌日早上再無發燒及可進食。及至當日中午轉至內科急症病房，護士為其吊鹽水及打抗生素，亦有為病人「篤手指」抽血檢查及開胰島素控制血糖。至晚上，病人親戚到醫院探訪期間有交談，家屬反映當時病人情況正常，甚至有所好轉。2月22日凌晨時分護士再度檢查時亦指病人情況正常，惟半小時後護士發現病人的心跳及呼吸均停止，更有啡色嘔吐物，遂立即為其急救惜在當日凌晨5時58分宣告不治。

涉事病房自今年1月起啟用電子維生指數紀錄系統e-Vital，院方表示在推出相關系統時有給予理論和實踐培訓，亦安排資深員工指導其他人員，已有一定訓練。今次意外發生後會加強使用該系統的相關培訓，亦會有網上課程介紹。院方指，今次事故並不理想，事後已即時提醒護士交更時，要加強留意有否在系統輸入指令，並重新檢視涉事病房的指令是否正確，避免同類事情再發生，亦已將事件通報醫管局總辦事處，並會成立根源調查委員會，找出改善方法，相關個案會交到死因庭跟進。

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