廣華呼吸機甩喉管病人仍命危　調查料因其身體移動引致

廣華醫院一名51歲患肺結核的男病人，於去年12月因呼吸機喉管鬆脫一度失去意識，職員發現後隨即為其急救後恢復心跳，病人其後被轉往深切治療部(ICU)，現時仍然留醫，情況危殆。院方今日(12日)表示，已完成今年2月初就事件展開的調查，報告已呈交醫院管理局。在審視資料後，根源分析委員會相信呼吸機喉管鬆脫是由病人身體移動引致，並提出改善呼吸機和監察儀器的警示系統等5項建議。

委員會指，雖然當時病人是被固定在病床上，惟其身體仍然有機會移動而引致喉管鬆脫，此亦是使用呼吸機的已知風險之一。調查亦確認相關儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常，惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間，並無任何數據傳輸紀錄，相信是由於兩部儀器沒有連接所致。

總結導致這項醫療風險警示事件發生的3個因素，包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的屏幕顯示和聲音警示在隔離病房雙層門關上時，房外的醫護人員難以察覺；欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作；以及中央監察儀器跟護士站有一定距離，加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據，醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。

就該次事件，委員會提出5項建議，包括改善呼吸機和監察儀器的警示系統，例如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察；建立清晰機制及核對清單以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常並有效監察病人情況；改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置；考慮採用二氧化碳監測儀(Capnography monitoring)以加強監察病人情況轉變；及提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。