護士漏查維生指數89歲病翁亡　聯院今公布根源分析報告

基督教聯合醫院上月1日公布，內科病房一名89歲糖尿病男病人留院期間懷疑嘔吐後窒息離世，之後發現護士疑未按指示定時檢查維生指數。聯合醫院今日(26日)公布該事件的根源分析報告，指病人入住病房時正值護士交更時間，而護士亦要分別在護士站的電腦系統及遠離護士站的平板電腦輸入護理指令。報告提出4項改善建議，包括將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置；將電子維生指數系統納入恆常臨床交接的程序及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統等。聯合醫院已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問。

根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，病房需要更改過往的工作流程，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置。而病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後，由於對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。

事件發生於2月21日，一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，因嘔吐及發燒到聯合醫院急症室求診，並於同日中午獲安排入住內科病房，當時病人已退燒及情況穩定。病人入住內科病房後，醫護人員為病人量度血壓、脈搏及血含氧量等維生指數，並記錄於電子維生指數紀錄系統。醫生於中午約12時半檢查病人後，為病人處方抗生素、胰島素及靜脈輸液，及每隔4小時為病人量度血壓、脈搏及血含氧量。護士其後按醫囑，為病人注射抗生素、抽血、驗血糖及注射胰島素以控制血糖水平；亦協助病人服用藥物、更換靜脈輸液及每隔4小時協助病人轉身，預防出現壓瘡。至翌日清晨4時45分，醫護協助病人轉身，當時病人反應正常，並無明顯不適，期間情況穩定，未有異常情況。清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，即時為病人進行搶救，病人延至5時58分證實死亡。醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時，發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。