博愛誤切子宮事件完成調查　涉事樣本濺到癌症病人組織引致

博愛醫院一名59歲女子遭誤診患癌而被切除子宮。根源分析委員會已完成調查。博愛醫院今日(10日)公布事件的根源分析報告。委員會調查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿(即涉事病人樣本所使用)上，引致發生樣本混雜的情況。

委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，認為需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。委員會指，雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。

委員會就事件提出改善建議，包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用；建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見；改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。

事件發生於今年1月，一名女病人因停經後陰道出血，1月5日於博愛醫院進行抽取子宮活組織化驗，化驗結果顯示為子宮內膜癌。病人於2月26日在屯門醫院接受手術，切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗，發現組織樣本中並無癌細胞。醫院覆檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後，顯示病人於1月5日抽取的活組織樣本中，混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞，導致化驗結果出現偏差。