男病人遭鼻胃喉插錯支氣管命危　伊院指實習醫生經驗不足

伊利沙伯醫院早前公布，一名61歲骨科男病人同日兩次誤置入鼻胃喉到支氣管，並輸注營養奶，導致病人相隔2個月至目前仍然危殆。院方今日(23日)公布根源分析委員會對有關事件的報告，指因酸鹼測試出現假陽性，且負責查看X光片的實習醫生因經驗不足，未能準確判斷病人鼻胃喉位置導致事故。院方已安排有關人員進行培訓及評估，完成後待適合返回工作崗位時再安排。

對於事故出現，伊利沙伯醫院行政總監張復熾表示，今年6月16日，院方護士依照正常程序，包括聽診及照X光後安排重置鼻胃喉。當晚第二位護士檢查後發現要再重置鼻胃喉，亦有根據指引進行正常程序。惟病人情況於6月18日惡化，醫生檢查後發現鼻胃喉被插到支氣管，遂安排病人深切治療部(ICU)留醫，目前情況仍然危殆。

根源分析委員會主席鄧錦成指，經委員會研究後，認為兩名護士有根據程序放置鼻胃喉。他提到，由於鼻胃喉被放到胃部會由胃酸影響，在酸鹼測試下應能測出酸性，而當時護士酸鹼測試發現酸性後，再輸入營養奶屬正常程序。鄧續指，今次事故是由於病人懷疑有胸膜腔炎，導致護士抽取時出現「假陽性」結果。

委員會認為醫管局需檢視高危情況病人是否有需要先照X光，再進行餵食，同時亦要加強對實習醫生培訓。另外，醫院醫生與X光部門亦要多加溝通，讓X光片能完全拍到所需位置。伊利沙伯醫院就事件致歉，院方行政總監張復熾就指，院方歡迎委員會意見，又指涉事同事已即時加強培訓，會待適合回到臨床崗位再作安排。他提到，涉事的實習醫生屬於院方醫療團隊的一部分，由院方負責培訓，因此院方對事件責無旁貸。他續指，涉事醫生已完成實習期，至於懲處則會再作進一步跟進。

被問及今次事件為何事隔兩日才發現，張就表示，當時營養奶輸入病人的胸膜腔，而非直接輸入肺部，因此要經過一段時間，胸膜腔內存有一定分量營養奶，才會影響到病人呼吸。他又指出，該名病人過往經常有胸腔感染，其身體狀況亦較弱，令今次事故情況嚴重。