運動與復健：膝痛與大腿萎縮的惡性循環-凃俐雯 醫師

小軒是一個足球選手，因為左膝十字韌帶斷裂而接受韌帶重建手術，雖然已經過了一年多的時間，但運動後還是會感覺左膝有點疼痛不舒服，如果激烈運動之後關節甚至會腫起來，經過檢查後發現左膝關節角度接近正常，但是左大腿的肌肉卻明顯比右大腿萎縮很多，而小軒說她已經十分認真的鍛鍊大腿肌肉很久了，但是左大腿的肌肉卻怎麼也練不起來，這到底是為什麼呢？

像小軒這樣的情況在臨床上十分常見，一旦膝關節受傷之後，大腿肌肉的大小跟力量就很難練回來，這稱為關節性肌肉抑制(arthrogenic muscle inhibition)，一般來說，除了急性的膝關節損傷和膝關節手術後，例如半月板或十字韌帶手術等，慢性的膝關節病變也會導致肌肉抑制，例如退化性膝關節炎或類風濕性關節炎等。至於關節性肌肉抑制的發生原因，簡單的來說，可能是因為關節的腫脹．發炎．關節囊變鬆．或者關節內感覺接受器手術時被破壞等等因素，導致關節的感覺輸入發生異常，影響了脊椎反射路徑，進而使股四頭肌無法被完全活化，久而久之就產生肌肉萎縮的後果。

膝關節損傷或發炎後股四頭肌會萎縮，肌肉萎縮後更無法保護脆弱的膝關節，導致膝關節更容易再次受傷，形成一種惡性循環。然而，臨床上這個問題實在是困擾太多人了，因此，如何才能打破這樣的惡性循環，把股四頭肌練起來才是最重要的，以下是根據這篇回顧性文獻（註一），整理出幾種目前臨床上較可行的介入方式：

1.將關節積水抽出：急性的膝關節損傷或者剛接受膝關節手術後，例如半月板手術後，併發膝關節積水的情況，如果可以將關節的積水抽出來的話，則可以增加股四頭肌的肌力；但對於慢性關節炎則沒有顯著的效果。

2.關節內類固醇注射：對於因為類風溼性膝關節炎而導致的股四頭肌抑制有效果，但對於退化性膝關節炎產生的股四頭肌抑制則無效。

3.口服非類固醇消炎藥：如果是急性的關節發炎，或者是膝關節手術後，服用非類固醇消炎藥，對於股四頭肌抑制有改善的效果；但對於慢性關節炎則非但沒有幫助，長期服用甚至還會有加速膝關節退化的不良作用。

4.冷凍療法(cryotherapy)：這個方法應該是最容易居家執行且安全的方式，因為不需要挨針，也沒有任何藥物副作用。研究顯示經過冰敷30分鐘之後，可以有效減少股四頭肌的神經肌肉抑制，增加股四頭肌的最大自主收縮肌力，其效果可持續到冰敷結束後的30分鐘。此外，即使是針對慢性退化性關節炎造成的肌肉抑制，冰敷也有改善的效果，研究發現退化性關節炎患者，接受每周五次，每次20分鐘的冰按摩，兩周之後，股四頭肌的最大肌力增加22%，而對照阻只增加7%。所以，這個方法不管是急性或者慢性關節炎都可以使用，只要在進行股四頭肌肌力訓練之前，先冰敷20到30分鐘，就可以有效增加股四頭肌肌力。

5.經皮電刺激(Trancutaneous electrical nerve stimulation)：在膝關節的半月板或者前十字韌帶手術之後，接受高頻經皮電刺激(120Hz, pulse width, 0.1seconds)可以活化股四頭肌，顯著的改善股四頭肌萎縮的現象，而且高頻經皮電刺激(150Hz, pulse width, 0.15seconds)對退化性膝關節炎的股四頭肌活化也有顯著效果，研究發現接受高頻經皮電刺激組可以增加11%的股四頭肌肌力，而對照組只有增加1%。

6.神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation)：膝關節受傷或者手術之後，如果使用神經肌肉電刺激加上肌力訓練，會比單純的肌力訓練，對於股四頭肌肌力的增加有更好的效果。如果是進行等長收縮的肌力訓練模式加神經肌肉店刺激，則讓膝蓋稍微彎曲會比膝蓋完全伸直的效果還要好，此外，高強度的神經肌肉電刺激比低強度的效果要好，所以，執行時要將強度調高到患者可以忍受的最高值，可以達到最好的效果。

綜合以上介入治療關節性肌肉抑制的各種方式，可以歸納出三個重點，第一：如果是急性損傷期，膝關節有腫脹發炎的話，可以將積水抽出來，並且口服非類固醇消炎藥，再繼續進行股四頭肌力訓練；第二：如果是急性期且沒有積水，或者是慢性關節炎的話，可以訓練前冰敷，再配合高頻經皮電刺激或者神經肌肉電刺激，來幫助股四頭肌更加活化，增加肌力訓練的效果；第三：關節內類固醇注射只對類風濕性關節炎有效。