弋論：政治綁架醫療保險 藥廠的遊說登龍術-藍弋丰 產業媒體總監
20160928
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米蘭離譜的例子，可說讓問題更加突顯，讓我們不得不重新檢視整個醫療保險的概念，是否有其根本上的漏洞需要彌補。（資料圖片）
美國學名藥廠米蘭大幅哄抬腎上腺素注射劑價格，鬧上國會開聽證會，開完竟然高高舉起、輕輕放下，只能說即使在民主成熟的國家美國也一樣會發生「有關係就沒關係」，但聽證會也非一無是處，過程揭露了米蘭藥廠的遊說登龍術，其基本手段，就是以政治遊說並利用綁架醫療保險來達成迴避市場價格原理的目的，而類似的手段，當然也會發生在台灣。
不過，就先讓我們回顧一下這起米蘭炒藥案。
腎上腺素注射劑是緊急狀況提升血壓的救命用藥，發生嚴重全身性過敏時，因全身血管擴張可能造成低血壓休克，需要注射腎上腺素注射劑提高血壓保命。
米蘭自2007年購入腎上腺素注射劑EpiPen，之後年年大幅調高價格，購入時售價約100美元，2008年調高到146美元，2010年漲到221美元，之後又漲到650美元，說是救命必備藥物卻這樣漲了又漲，引起輿論抨擊，民主黨的希拉蕊與桑德斯也一同痛批，最終上了國會聽證會。
任何一本定價學的專書都會說明市場原理：價格漲銷售量就會下跌，因此定價有個最佳甜蜜點，不是可以無限度提升，米蘭是怎麼迴避這個市場定律呢？政治遊說與醫療保險在其中扮演重要角色。
米蘭執行長海瑟布瑞許，是民主黨前西維吉尼亞州州長、現任西維吉尼亞州聯邦參議院議員，喬·曼欽三世的女兒，除此之外，她還掌管美國學名藥界最主要遊說機構：學名藥協會，政商關係非同小可。多年來，米蘭就利用這樣的政商遊說實力，多管齊下。
在民間，米蘭藉由「提升對過敏性休克的警覺性」的公益藉口大打廣告，宣傳蜂螫之後有可能發生過敏性休克，過敏性休克需要腎上腺素注射劑救急的醫學知識，表面上是持著公衛教育、救人性命的理由，實際上的意圖卻是擴大民眾對過敏性休克的恐懼，讓民眾認定包括餐廳、旅館、學校等公共場所一定要常備腎上腺素注射劑。
同時，米蘭也透過政商人脈大力遊說政治人物，並用民間宣傳塑造出來的民意加持其遊說壓力，2013年時，米蘭遊說成功，美國總統歐巴馬簽署法案，鼓勵學校儲備腎上腺素藥劑，尤其是米蘭的產品EpiPen。米蘭甚至成功遊說美國FDA，把原本過敏性休克一次施用一針的建議改成兩針，這樣一來銷量可倍增，如今EpiPen甚至只有兩劑包裝而無單劑包裝。
米蘭又成功遊說，讓政府允許米蘭可以捐贈EpiPen給學校。就政府角度，一旦相信米蘭的說詞，也就是學校必須儲備腎上腺素藥劑，那米蘭願意捐贈，可幫學校省錢，何樂而不為。這正中米蘭下懷，當米蘭於民間宣傳讓民眾都認定一定要常備腎上腺素藥劑，但要買哪種呢？學校都是EpiPen，於是大眾很自然的認定腎上腺素藥劑就是EpiPen，而不知也不會考慮其他競爭對手的產品。
對於米蘭來說，最美妙的一點是：EpiPen會過期，於是大量儲備又沒有派上用場的EpiPen，過期要持續更換，為米蘭創造源源不絕的營收，大量公共場所機關在政策綁架下必須一直購買EpiPen，擴大EpiPen的需求，使得米蘭可以有恃無恐的漲價，但就算如此，米蘭終會碰到定價學的障礙，該怎麼突破呢？
還是靠一百零一招：政商遊說。
美國的醫療保險成為米蘭下一個綁架的目標，米蘭遊說：這樣的救命用藥，應該列為「預防性用藥」，由醫療保險負擔，這下子，終端使用者不用自己直接付錢，瞬間就不關心到底EpiPen漲價幾倍，反正那是保險公司的事，就算醫療保險公司想要談判價格，也會被早就綁架好政策、綁架好消費者認同的米蘭用「人命關天」四個字打死，於是米蘭可以定價突破天際，享受超額利潤，執行長立此大功，當然重重有賞。
美國每年因蜂螫導致過敏性休克死亡者約40人，以其發生率，是否要讓全數公共場所常備急救藥物？價格是一個重要考慮因素，如果很便宜，那當然不吝惜小錢，但如果貴得離譜，那就得考慮預算排擠問題，畢竟會死人的原因可多著。從這個例子可看出價格的作用，不是只是「讓人買不起」，價格對決策有強大的指引能力。
醫療保險本來是用來分擔風險，卻因為消費者不用直接負擔的特性，成為藥廠的巧門，迴避了價格對判斷採購與否的指引能力，因為不用付錢的東西，人人當然都說要。
台灣多方勢力包括藥商、病人團體遊說應將昂貴的C型肝炎新藥納入健保給付，也是持「人命關天」理由，這理由比起EpiPen更加無可反駁，因為台灣有約30萬人感染C型肝炎，85%以上會成為慢性患者，20%會轉為肝硬化，最後因肝硬化致死或發生肝癌，而C肝經新藥治療根治機率高達9成。
問題在於C型肝炎新藥極為昂貴，這筆救命錢誰該付？嗄，不是有健保嗎。
這又體現出醫療保險破壞了價格對決策上的指引能力產生的問題。C型肝炎新藥這麼重要，可救這麼多人，只要不是自己付錢，當然人人都說好。
問題是，錢不會從天上掉下來，最後總得有人付，尤其是健保為了要控制支出，早已採用總額預算制，若將這一大負擔納入健保給付，其他所有醫療的總額相對壓縮，目前面臨的諸多醫療崩潰現象將更為惡化，結果是救了C肝病人，卻害死了全民健保。
於是，醫院代表與付費者代表都主張，C肝新藥給付「既為國家重大公衛政策，即應由政府應該編列公務預算」支付，不應由健保來負擔。這下子健保安全了，但龐大藥費只是改成了納稅人的負擔，排擠其他衛福部政策的預算，於是換衛福部頭痛了。
C肝新藥價格昂貴，藥廠說是因為要提供藥廠研發的誘因。但米蘭的例子則毫無道理可言，買下一個早就存在的舊藥，綁架政策、綁架消費者、綁架醫療保險，炒作價格成好幾倍，大賺其錢，過程中卻並沒有任何創新研發，這是嚴重的市場失靈。米蘭離譜的例子，可說讓問題更加突顯，讓我們不得不重新檢視整個醫療保險的概念，是否有其根本上的漏洞需要彌補。