聯院疑失誤少女動脈被刺穿致中風 報告指罕見

20180430
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報告調查指是次個案罕見。
聯合醫院醫療懷疑失誤,導致15歲少女動脈被刺穿,少女同時併發缺血性中風,於深切治療部留醫。基督教聯合醫院行政總監譚錦添醫生今午(30日)聯同專家在聯合醫院公布檢討報告結果,並指在上周五(27日)已向病人家屬表示歉意及慰問。負責調查今次事故的醫管局兒科中央統籌委員會副主席蘇景桓表示,在擺放頸內靜脈導管手術中出現病人中風可能性不高,承認情況罕見,但認同病人出現中風與導管手術有關。
而經調查後,他認為醫生進行手術的過程符合標準,認為不涉及人為疏忽,建議醫生日後在手術前須向家人盡量清楚解釋,避免只使用高風險或低風險等籠統字眼。
蘇景桓表示,聯合醫院醫生當日為病人進行導管手術前有照超聲波,確認針芯位置,但之後在放入導管期間發現不暢順情況,最後決定將導管取出,但之後發現病人胸腔出血,即有血管受損,而在程序上,無論靜脈或動脈出血,都需要找心胸肺外科醫生進行手術止血,故即轉送伊利沙伯醫院救治,認為做法適當。而病人轉到伊院後,醫生發現病人出現缺血性中風,本來準備進行溶栓治療,即注射血栓溶解劑疏通腦血管,但醫生發現病人中風面積大,若進行溶栓治療反有休克及死亡風險,故未有進行。
他進一步解釋指,是次導管手術刺穿病人的鎖骨下動脈,而非大動脈,一般情況鎖骨下動脈受損後,血液會向下流向手部位置,但今次卻向上流到腦部導致中風,故形容情況罕見。他認為今次不涉及醫療失誤,而是發生併發症,而此併發症會致中風的風險低於1%。
15歲少女去年10月底因頭痛、頸痛及半邊身無力,向聯合醫院求診,後被確診患上罕見的急性橫貫性脊髓炎,半個月後接受「血漿除去法」(即洗血)治療,本應進行中央靜脈導管置入術,期間卻疑有主要血管損傷出血,需轉送伊利沙伯醫院救治,但在伊院已出現腦中風、腦水腫等現象,要急開腦保命。兩星期內三度開腦的少女,視力、說話及進食能力均因中風受影響,需長期臥床。家屬控訴聯合醫院涉人為疏忽,曾要求院方承認責任及道歉。