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心脏科专科医生王国耀。（袁志豪摄）
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八旬翁5年前于玛丽医院深切治疗部留医期间，疑在拔除导管时，因护士无为他摆放正确姿势，令他短时间内空气入血，最终死亡。死因庭今（10日）继续就此个案进行研讯。心脏科专科医生认为，有一连串问题产生影响病人情况，以接受输血及拔喉至为关键，特别是拔喉令情况不能回转，形容是“最后一根稻草”。护理学专家则指拔喉并非常见工序，即使“讲俾你听100样嘢，听咗，无practice（练习）到，你会唔记得”。
心脏科专科医生王国耀作供，直指今次死亡由一连串问题产生，死者祁枝原本只是入院一晚做简单检查，但晚上起床去洗手间时不慎跌倒，要做骨科手术。死者术后因血色素下降要接受输血，之后出现气促、血压低、心肌酵素升高，要转入深切治疗部。就在病人情况好转、可以转回普通病房时，就出现拔喉事故，诱发急性心肌梗塞死亡。
王认为，死者做骨科手术前应先接受评估，因他跌倒前的心脏功能已经很差，而术后要输血，以他的情况容易出现心脏衰竭、肺积水、血管栓塞等问题。骨科医生可处方防止血栓的药物，但王不知道为何最后没有处方。王又指如果医生有检查死者心脏、增加去水剂分量，死者可能不用入深切治疗部插喉；又或者麻醉师知道死者血管情况如此差劲，可以拒绝为死者做手术，卧床6至8周让骨伤自行痊愈，或可避免事故发生。
中文大学医学院那打素护理学院副院长车锡英教授，则就护士轻视死者跌倒风险及用错姿势拔喉提供专家证供。她同意女护士邓楚翘在评估死者跌倒风险时有不足，邓早前作供表示曾问死者家属7天内是否曾经跌倒，车称“common senses（常识）嚟讲7日太短”，一般来说会以两三个月作界线，并会追问病人上次何时跌倒。车认为这次事件属个人失误，涉事护士应谨记准则，组内同事平时也应互相提点。
至于拔喉事故，车相信男护士何诺晞非刻意犯错，认为“无人会用执业资格冒险”，并指年轻护士愿意投身工作量大的深切治疗部工作，肯定有热诚、愿意学习，不能排除何当时“省唔起（正确姿势），会唔会同工作量太多有关”。而拔除三腔血液透析导管并非护士常处理的工序，每年大约只会接触一两次，通常由资深护士处理，但鉴于公立医院医护人手问题，不能凡事依靠资深护士。车建议医院要鼓励组内互相帮忙的文化，新入职护士应该主动提出想熟习的程序，温故知新。
案件编号：CCDI-303/2016
车锡英教授（前）。（袁志豪摄）
