不同部位分做手術仍被保險當「同一傷病」

保險公司並非簡單地以病人被割一刀或兩刀，來計算一項抑或兩項手術。即使病人身體上兩個部位分開做了兩次手術，保險公司仍可以「同一傷病」為由，只計算一個手術的賠償費用。保險索償投訴局去年審結一百八十八宗涉及住院或醫療保險的投訴，其中一宗雙膝關節炎病人，七個月內先後住院接受左膝及右膝關節置換術，保險公司以左右膝情況由同一原因造成為由，把兩次住院當作同一傷病。投訴局審視後認同意保險公司做法，投訴不成立。

香港醫學會委員羅智峯表示，眼科醫生業內約定俗成，為病人做白內障手術前，提醒他們左右眼要相隔最少三個月進行，以免被保險公司當作同一手術。但此條款常引起病人不便，例如病人雙眼均有千度近視，一次過雙眼同做白內障手術可同時恢復正常視力。但分兩次做，先做的一隻眼視光正常，另一隻眼卻保持千度近視，兩眼度數差距嚴重，病人要忍受暈眩三個月。他認為，不應因保險條款影響病人的手術程序，「無理由因為claim保險而忍三個月，明明近視可以減到零度。」

保險索償投訴委員會委員歐之珊解釋，眼睛或膝關節退化一般同時發生，因此當成同一傷病。基於此條款，病人完全康復持續九十天之後，繼發的治療才作新傷病計算。若投保人需要更全面保障，可考慮更高級保單或全保。她認為，不少投保人未必了解保單細節，引起誤會，「保險精神不是令病人辛苦啲，但不要把個人期望當成必然保障，以為隔離有得保，自己都有得保。」若投保人有疑問，她建議向保險公司提出覆核，或向保險索償投訴局投訴，由第三方裁決。消委會今年首九個月接獲七十四宗醫療保險投訴，當中五十二宗與賠償及保費爭拗有關。